Crise aérea do Brasil

Um dia na vida de um controlador

2011-05-21T22:33:00.017-03:00

A denuncia contra o controlador Jomarcelo dizia:

“O nível a ser observado de acordo com o plano de vôo, era o F360. Essa informação, de que já tinha conhecimento o denunciado JOMARCELO FERNANDES DOS SANTOS, porquanto constava na strip (resumo do plano de vôo) que é permanentemente exibida no lado direito do monitor do console, ficou ainda mais nítida para o controlador, na medida em que passou a ser assinalada na etiqueta que, também no monitor, identifica e acompanha o marcador de posição da aeronave”.

“Tais procedimentos mostravam-se ainda mais cogentes ao denunciado JOMARCELO FERNANDES DOS SANTOS, quando se tem presente que, como já ressaltado, ele sabia que a aeronave N600XL mantinha nível de cruzeiro incompatível com o plano de vôo e impróprio para o sentido a ser percorrido na aerovia UZ6”.

"O denunciado JOMARCELO FERNANDES DOS SANTOS absteve-se dolosamente de corrigir a altitude da aeronave N600XL, sabendo-a em patamar impróprio para a rota programada".

Mas o juíz aceitou os seguinte argumentos em favor da absolvição de JOMARCELO:

“(1) Jomarcelo, na época do acidente, contava apenas 09 meses de serviço e foi incumbido de controlar três setores; (2) o depoimento da testemunha Wellington Rodrigues, controlador de vôo cuja experiência é reconhecida internacionalmente, dá conta das precárias condições intelectuais de Jomarcelo para desempenho de função tão importante, uma pessoa "que não tinha condições de ser controlador, que fala maio português e, quanto ao inglês, "nem se fale"; (3) os controladores de vôo no Brasil nunca foram submetidos a uma auditoria técnica conduzida por um organismo internacional (ICAO); (4) não é verdade que o acusado teve informação precisa da evolução do Legacy durante sete minutos; (5) a seqüência de mais de vinte telas permite que se observe a progressão de visualização e não visualização do Legacy, quando rastreado pelo radar primário, configurando intermitência de falhas de comunicação”.

Agora vejam a tela que Jomarcelo tinha à sua frente alguns minutos antes de o Legacy passar por Brasília, quando estava prevista a descida de FL370 para FL360, e coloquem-se na sua posição (cliquem sobre ela para vê-la ampliada). Observem as strips dos voos no lado direito da tela mencionadas na denúncia. Observem as etiquetas de identificação dos voos sobre cada aeronave. Vejam se Jomarcelo poderia ter algum conhecimento que naquele ponto o Legacy teria uma inexplicável mudança de altitude. Identifiquem qual é o único voo em que há variação inexplicável na altitude de cruzeiro. Vejam se é admissível a denúncia: "sabendo-a em patamar impróprio para a rota programada". Vejam se a denuncia faz algum sentido em função da realidade que se apresentava neste momento:

Depois de consultar a tela do radar, reflitam agora sobre a denúncia e observem como se trata de um grande absurdo a acusação que foi feita a ele. Levem em conta que nenhum voo faz mudanças de níveis imotivadas. Levem em conta que nenhum voo faz a aeronave subir e descer deste modo como foi planejado para o Legacy (vejam Mais uma vez falta nexo causal). Reflitam como um juiz, pode ser tão, não encontro outra palavra, ignorante, ao não entender os processos decisórios e cognitivos envolvidos nestes momentos.

Não importa as condições intelectuais de Jomarcelo, não importa se ele fala mal português e não fale inglês. Assim como ele, o Sr. Wellington Rodrigues, com toda a sua experiência e sabedoria, não tenho a menor dúvida, teria agido exatamente e igualmente como o inexperiente Jomarcelo que não anteviu o perigo e igualmente deixaria as aeronaves em trajetórias conflitantes.

Lembre-se que neste momento as aeronaves estavam 2.000Km distantes uma da outra. Ou seja, nem mesmo estavam presentes na mesma região. Seria exigir um comportamento sobre-humano evitar esta situação.

Mas se o transponder estivesse ligado, como era esperado, Jomarcelo quando tivesse sua atenção voltada para o Legacy (quando houvesse tráfego em sua proximidade), ele seria auxiliado pelo sistema informatizado que suporta suas atividades e veria claramente na etiqueta do voo 360=370, alertando-o para solicitar que o Legacy descesse para F360. O acidente jamais teria acontecido, assim como não aconteceu nos milhares de voos que o inexperiente Jomarcelo conduziu em segurança em seus breves 9 meses de serviço. O "sistema" falhou porque o transponder foi desligado, se é possível dizer isso. A "falha" do sistema foi não se recuperar de um desligamento do transponder.

Digam agora: quem é o culpado deste acidente?

A absurda condenação de Lucivando

2011-05-21T19:40:00.003-03:00

Lucivando é o controlador condenado pelo acidente da Gol. Foi condenado por não ter ajustado corretamente as frequências correspondentes ao setor onde estava o Legacy no momento da colisão.

De todas as condenações decorrentes do acidente nenhuma poderia ser mais despropositada, absurda e sem sentido.

Às 19:01 os pilotos desligam o transponder inadvertidamente. Às 19:17 Lucivando assume o controle do espaço aéreo onde está o Legacy, já sem a indicação correta de altitude pela ausência do sinal do transponder. Jomarcelo, iludido pelo plano de voo, diz a Lucivando que assume seu posto que ele voa em FL360.

Entre 19:48 e 19:52 o Legacy faz 12 tentativas de contato com o controle de tráfego aéreo mal sucedidas porque as frequências utilizadas pelo Legacy não estavam programadas no controle de tráfego aéreo, situação bastante comum no controle de tráfego e que não cabe agora discutir, mas que não significa nenhuma "falha". Somente em situações de emergência tentam-se todas as frequências, e em último caso a frequência de emergência. Para Lucivando, e para qualquer um que estivesse na sua posição, não se antevia nenhuma situação de emergência. Não havia nenhuma aeronave em sua tela de radar que estivesse em situação de conflito. O Legacy nem mesmo aparecia na sua tela de radar, porque havia desligado o transponder.

Às 19:53 ocorre a colisão. Lucivando foi condenado por não ter ajustado corretamente as frequências e não ter antevisto a situação de perigo.

Como pode haver uma condenação tão absurda???

Se Lucivando tivesse ajustado corretamente as frequências (segundo a equivocada análise técnica), e o acidente tivesse ocorrido às 19:47, ele seria inocentado???

Às vezes custo a acreditar na racionalidade do ser humano.

Globo.com - Justiça condena controlador por acidente do voo 1907 em MT.

Mais uma vez falta nexo causal

2011-05-21T16:54:00.001-03:00

Em certos momentos chego a ficar realmente indignado com as notícias que são publicadas nos jornais e as distorções da realidade que são mostradas à população. Quem acompanhou este blog pode ver que não se pode atribuir qualquer erro aos controladores de voo no acidente da Gol. Ao controlador Jomarcelo estão sendo atribuídas “falhas” que seriam cometidas por qualquer controlador em qualquer lugar do mundo.

Culpam-no não ter observado que o Legacy previa uma mudança de altitude em Brasília. Já expliquei repetidamente este ponto, mas repito novamente: nenhum avião tem em seu plano de voo previsões para alterações de níveis de cruzeiro. Isto se deve a, podemos dizer, uma estupidez do plano de voo da Universal Weather, empresa americana que fez o plano de voo do Legacy. Seu programa de computador desconsiderou que a aerovia UW2, de S.José a Brasília, embora tivesse proa nordeste (6º), era uma via de “mão única”. A aerovia UZ6 de Brasília a Manaus era uma aerovia de “mão dupla” com proa noroeste e, portanto, o Legacy deveria seguir em um nível par na UZ6. Sendo a UW2 via de “mão única”, o Legacy poderia ter ido em em um único nível par de S.José a Manaus. Esta montanha russa do plano de voo do Legacy (370, 360, 380) era algo completamente desmotivada, inexplicável e inesperada.

Culpam Jomarcelo por não ter observado na strip a montanha russa. Nenhum controlador em nenhum lugar teria observado esta estupidez. O controlador observa a strip para acompanhar a rota da aeronave e antever os possíveis conflitos de tráfego em sua rota. O nível de voo é acompanhado normalmente pela etiqueta da aeronave. Não se visualizava no console nenhuma situação de potencial conflito na rota do Legacy no momento em que estava sob Brasília. Não havia nenhum tráfego na sua rota. Sem tráfego, é óbvio que o controlador não dedicaria maior atenção a este voo.

Culpam Jomarcelo por não ter contatado a aeronave quando o transponder da aeronave foi desligado por imperícia dos pilotos. O transponder é um equipamento que depende de transmissões por rádio. Qualquer um sabe que desde que Marconi inventou o rádio, em diversas situações as ondas de rádio podem ser interrompidas. Se os controladores passarem a contatar todos os aviões que estão sem contato com o centro de controle em regiões como a amazônica ficarão malucos.

Ou seja, não há nada que possam culpar Jomarcelo pelo acidente, a não ser as besteiras que foram colocadas nas denúncias pelos promotores, que entendemos, estavam no seu papel de denunciantes.

Agora querem dizer que Jomarcelo pode ser considerado uma pessoa sem "condições" e com "deficiente controle emocional" para a função de controlador de vôo. Independente disso ser verdade ou não, foi isso que o fez não observar a strip? Foi isso que o fez não contatar o Legacy quando o transponder foi desligado? É claro que não. É óbvio que não. Falta qualquer nexo causal entre esta observação sobre o controlador e as causas do acidente. É para camuflar, esconder, desviar a atenção das pessoas e minimizar as verdadeiras causas do acidente que foi, sem dúvida, o desligamento do transponder por imperícia dos pilotos.

Sempre é bom lembrar que, se os pilotos estivessem atentos aos instrumentos, não estivessem com um notebook à frente do painel por quase uma hora, não teriam desligado inadvertidamente o transponder. Com o transponder ligado, a tela do radar passaria a mostrar em destaque na etiqueta do voo da tela do radar a informação 360=370, alertando o controlador. Jomarcelo entraria em contato por rádio com o Legacy solicitando a ele que procedesse à mudança de altitude prevista, como ele fez em milhares de voos que passaram por seu controle.

Este acidente não teve outra causa a não ser a imperícia dos pilotos, desligando inadvertidamente o transponder.

Folha.com - Controlador do caso Legacy era inapto para função.

Controladores julgados em primeira instância pela justiça federal

2011-05-19T20:46:00.001-03:00

Um controlador de tráfego aéreo foi hoje condenado e outro foi absolvido hoje pela Justiça Federal de Mato Grosso. Foi condenado apenas o controlador Lucivando Tibúrcio de Alencar por atentado culposo (sem intenção) contra a segurança de voo: três anos e quatro meses de prisão em regime aberto, conversíveis em prestação de serviço comunitário e suspensão temporária do exercício profissional.

Segundo a sentença, ele deixou de seguir os procedimentos recomendados diante da dificuldade de comunicação entre o Legacy e o Controle de Tráfego Aéreo. Ele foi o controlador que não programou em seu console as chamadas frequências auxiliares. Isso teria dificultado o contato entre Legacy e o Centro de Controle.

O sargento da Aeronáutica Jomarcelo Fernandes dos Santos foi inocentado por "insuficiência intelectual" e "inaptidão para o exercício da função". Na Justiça Militar, Jomarcelo foi condenado, em outubro de 2010, a um ano e dois meses de detenção, por homicídio culposo (sem intenção).

O juiz justificou dizendo que ele não tinha experiência (apenas nove meses na função) e nem sabia falar inglês, um requisito mínimo para a função. O juiz federal fez questão de destacar o que disse um sargento experiente, que era responsável pela formação dos profissionais, sobre Jomarcelo: “era controlador que para mim não tinha condições de ser controlador”. Argumentou o juiz que “não se poderia, pois exigir, de Jomarcelo, mais do que ele fez. Pelas suas notórias deficiências, só se pode agradecer por ele não ter errado com muito mais freqüência. Se é que não errou mesmo”. Destacou que o problema foi da formação recebida pelo controlador e não dele diretamente.

Outros quatro controladores – João Batista da Silva, Felipe Santos Reis, Lucivando Tibúrcio de Alencar (condenado agora na justiça federal) e Leandro José Santos de Barros – foram absolvidos pela justiça militar.

Folha.com - Justiça de MT condena controlador por acidente com jato Legacy.
Globo.com - Justiça condena controlador por acidente do voo 1907 em MT

Os pilotos do Legacy são condenados a prestar serviços comunitários

2011-05-16T23:12:00.001-03:00

Os pilotos americanos Joseph Lepore e Jan Paul Paladino foram condenados nesta segunda-feira (16/05/2011) pelo crime de atentado contra a segurança do transporte aéreo. Os pilotos foram condenados a quatro anos e quatro meses de prisão, mas a pena foi revertida em prestação de serviço comunitário nos Estados Unidos.

De acordo com a decisão, a prestação de serviços comunitários deverá ser realizada nos Estados Unidos, onde os pilotos vivem atualmente, mas em uma repartição brasileira ainda a ser definida. O juiz também determinou que os pilotos sejam proibidos de exercer a profissão, mas seus documentos só poderão ser apreendidos após serem apreciados todos os recursos.

Os pilotos não foram condenados por desligarem o transponder, porque isto não ficou incontestavelmente provado na perícia. Ainda restou a possibilidade, não descartada totalmente de ter havido uma falha do equipamento. Eles foram condenados por não observar o status do transponder por quase uma hora. Somente por isso.

Globo.com - 16/05/2011 - Justiça brasileira condena pilotos dos EUA por acidente do voo 1907
Folha.com - 16/05/2011 - Pilotos do Legacy são condenados pelo acidente com avião da Gol

Sentença dos controladores na Justiça Militar

2010-11-29T10:28:00.000-02:00

Sentença: Decidiu o CPJ-AER: I- por unanimidade de votos, ABSOLVER o Suboficial R1 JOÃO BATISTA DA SILVA e o 3º Sargento LUCIVANDO TIBÚRCIO DE ALENCAR, da imputação que lhes foi feita neste processo, com base, no artigo 439, alínea "e", do CPPM; II- Por maioria de votos ABSOLVER o 3º Sargento FELIPE SANTOS DOS REIS e o 3º Sargento LUCIVANDO TIBÚRCIO DE ALENCAR, da imputação que lhes foi feita neste processo, com base, no artigo 439, alínea "e", do CPPM; III- também, por maioria de votos, CONDENAR o 3º Sargento JOMARCELO FERNANDES DOS SANTOS, incurso no artigo 206, §§ 1º e 2º, do CPM, à pena de 1 ano e 02 meses de detenção, com o benefício do sursis, pelo prazo de prova de 02 anos e o direito de apelar em liberdade.

FAA avisa às companhias aéreas para limitar as distrações na cabine de comando

2010-05-07T10:12:00.005-03:00

O FAA avisou as companhias aéreas a tomarem medidas cautelares que limitem as distrações na cabine de comando, para aumentar a segurança do transporte de passageiros. “O público que viaja espera que pilotos profissionais tenham atenção ao voo e segurança todo o tempo”, disse o secretário dos transportes Ray LaHood. As orientações neste sentido lembram aos tripulantes que qualquer distração que dirija a atenção das tarefas necessárias pode constituir um risco à segurança. Acrescenta que isto inclui o uso de aparelhos eletrônicos para atividades não relacionadas ao voo. Em outubro passado, os pilotos do voo Northwest 188 ultrapassaram seu destino em 240 km porque estavam usando seus computadores para atividades pessoais, perderam a consciência situacional e também suas licenças para voar.

Parece que a interpretação do FAA para o acidente da Gol foi bem diferente, já que consideraram que não houve indícios de culpa dos pilotos. Na verdade, não se pode dizer que as atividades dos pilotos usando um notebook na cabine de comando por uma hora, enquanto o transponder foi desligado inadvertidamente não estivesse relacionado ao voo: eles estavam lendo os manuais eletrônicos da aeronave na qual voavam sozinhos pela primeira vez e faziam cálculos de consumo de combustível que deveriam ter sido feitos antes de decolar, na preparação para o voo. A ausência do piloto-em-comando por 16 minutos da cabine de comando, também estava relacionada à segurança do voo porque ele foi ao banheiro, e o problema deve ter sido grave para levar tanto tempo assim. É provável que se não se ausentasse por tão longo tempo, estaria colocando em risco a segurança dos passageiros.

Como era esperado, FAA não cassa licença dos pilotos

2010-05-06T23:58:00.004-03:00

Como eu havia previsto, a FAA disse hoje que as provas são insuficientes para a adoção de medidas contra os pilotos. Ou seja, a FAA diz que não se preparar para o voo; desligar o transponder por imperícia; andar na contramão e utilizar um notebook no cockpit por uma hora (o que é proibido por muitas empresas aéreas americanas), e o piloto-em-comando se ausentar do comando por 16 minutos enquanto o transponder fica desligado não são provas suficientes. Seria cômico se não fosse trágico, mas não se pode esperar nada depois da ridícula, incompetente e viesada análise do acidente feita pelo NTSB.

Leia:
Estado, EUA negam pedido de cassação de licenças de pilotos do Legacy, 06/05/2010.
Globo, EUA rejeitam cassação de licença de pilotos do Legacy, 06/05/2010.

Está difícil para a FAA construir uma desculpa

2010-05-05T23:22:00.001-03:00

Vocês se lembram que em 15/04/2010 os jornais noticiaram que o governo dos EUA deve decidir sobre cassação de pilotos do Legacy em uma semana? Pelas minhas contas a decisão deveria ser dada até 22/04/2010. Como hoje já estamos no dia 05/05/2010, parece que está bastante difícil para a FAA inventar alguma desculpa para dizer que os pilotos não tem nenhuma responsabilidade no acidente da Gol. Esperem sentados, porque nenhuma decisão que prejudique seus nacionais deve ser tomada.

Mais detalhes do CTA brasileiro no acidente da Gol voo 1907

2010-04-30T16:32:00.012-03:00

Aqui descrevo informações mais detalhadas o sistema de Controle de Tráfego Aéreo brasileiro que foi duramente criticado, sem nenhum fundamento, no episódio do acidente da Gol voo 1907, e completa o post Análise detalhada da mudança automática de níveis no sistema do CTA.

Na ilustração abaixo, se vê como é uma imagem do radar (etiqueta) e da fita (strip) de acompanhamento de um voo. Alguns centros de controle de tráfego ainda mantêm estas strips em papel. No Brasil, estas strips passaram por um processo de migração para eletrônicas.

O dado que é apresentado do lado direito da etiqueta (Nivel Autorizado/CFL) tem origem na strip para o ponto do voo onde se encontra a aeronave. Como já expliquei várias vezes, os níveis de voo são planejados com antecedência e as autorizações são emitidas à medida que o voo se desenrola. Chama-lo de “NÍVEL AUTORIZADO/CFL” pode levar a algumas conclusões equivocadas, porque ele pode não ter sido comunicado à tripulação simplesmente porque ainda não chegou o momento adequado. Não é possível, por exemplo, autorizar no momento da partida da aeronave, em um voo complexo todos os níveis de voo que irão ocorrer futuramente. O Legacy recebeu uma autorização usual, como ocorre em todos os voos do mundo, uma autorização para o nível inicial do voo (FL370). À medida que ele fosse passando pelos pontos onde haveria mudança de altitude, era esperado que ele recebesse novas autorizações para as mudanças de níveis, ou até mesmo que o próprio piloto a solicitasse. Não é porque a aeronave não recebeu a autorização para mudar de nível, que o nível que será autorizado deva ser alterado. Por exemplo, não faz nenhum sentido alterar os níveis CFL de toda a strip para 370 simplesmente porque em S.José dos Campos a torre de controle não emitiu uma autorização completa. Imaginem que a strip passasse a ser toda preenchida com FL370; como o controlador saberia que em Brasília deveria conduzir a aeronave a descer para FL370?

Para vocês se convencerem do que eu estou afirmando está correto, vejam abaixo a etiqueta do avião TU154M que em 2002, em um voo de Moscou a Barcelona se chocou com um Boeing da DHL perto da cidade alemã de Ueberlingen, na região do Lago Constância. A região estava sob o controle do centro de Zurique. Para começar, vejam que a strip contém muito menos informação do que a strip do controle brasileiro.

Era uma situação semelhante, em que o TU154M tinha uma mudança de altitude programada em Trasadingen de FL360 para FL350 às 21:42. O acidente ocorreu as 21:35. A strip mostra 350, a autorização que deveria ser emitida às 21:42, embora o TU154M nunca tivesse recebido uma autorização para descer em Trasadingen. Na verdade o acidente se deu por motivos não diretamente associados a isto, mas por problemas de resolução de conflitos não percebidos a tempo e tratamento dos avisos do sistema anti-colisão, quando ambas as aeronaves estavam em FL360, antes de Trasadingen. Ou seja, fica claro que uma strip no sistema europeu em 2002 não era alterada porque a aeronave não teria recebido esta autorização; não faria nenhum sentido que assim o fosse. A strip serve justamente para isto, para indicar ao controlador que deve solicitar a mudança de altitude da aeronave. Ou seja, a strip não indica o nível que foi (passado) autorizado; ela indica o nível que será (presente e futuro) autorizado. Por outro lado, a strip também não é necessariamente o plano requisitado. O plano de voo requisitado para o TU154M, por exemplo, foi:

O plano requisitado previa um único nivel (FL360). O controle de tráfego tratou o plano requisitado, alterando o nível para FL350 depois de Trasadingen, porque “the AIP Switzerland states that odd level numbers are to be used for the intended flight route”. Ou seja, em nenhum momento o TU154M requisitou FL350 e em nenhum momento ele foi autorizado a voar em FL350, entretanto a strip mostrava FL350. Não porque ele tivesse sido requisitado, mas porque seria este o nível que seria autorizado (futuro) quando a aeronave estivesse em Trasadingen e porque assim o determinou o CTA.

Portanto, a análise que se faz sobre a autorização que o Legacy recebeu em S.José dos Campos, de que ela não especificou um limite ou foi incompleta não faz sentido algum. É assim que são feitas em todo o mundo, mesmo que o plano de voo contenha mudanças de altitude na sua rota. Em segundo lugar, não faz nenhum sentido que a strip seja alterada para o nivel autorizado verbalmente para a tripulação, pois isto coloca em risco a segurança do voo ao não indicar o planejamento do CTA para o voo. E mais, não é isto que é feito em todo o mundo como pode ser comprovado pela strip do acidente em Ueberlingen (lembrando-se novamente que não foi isto que provocou o acidente en Ueberlinger).

Agora vejamos uma etiqueta de um voo em uma tela de radar americano, conforme indicado no Instrument Flying Handbook da FAA - Federal Aviation Administration – que controla o tráfego aéreo americano:

Vejam a indicação do voo N1388V. Nem ao menos a indicação do nível autorizado é apresentada, ao contrário do “ineficiente” sistema brasileiro em que esta informação está na etiqueta. Agora, vejam na imagem da tela abaixo a etiqueta de uma aeronave não provida de transponder (untracked target, nonselect code mode C).

Obviamente é impossível controlar o voo nesta situação; não se sabe nada dele, o voo não está identificado, somente se sabe que há um avião lá.

Agora vejam a seqüência de telas acompanhando o voo do Legacy:

Às 18:55 o Legacy passa por Brasília, e a etiqueta passa a apresentar 370=360. Esta era a indicação para o controlador entrar em contato com o Legacy e solicitar que descesse para FL360. Ela não significa que o Legacy tenha recebido (passado) uma autorização para FL360, mas sim que ele deve receber (presente) uma autorização para FL360. Nem significa que isto deve ser feito imediatamente. Ao seu critério, o controlador pode fazer a mudança quando julgar conveniente. Às 19:02 o transponder é desligado, passando a apresentar a etiqueta 370Z360. Nestes 7 minutos, até onde se sabe, o controlador não percebeu estas indicações, pois estaria atento a outras aeronaves em procedimentos de decolagem e aproximação. Isto é uma situação absolutamente normal; o controlador não precisa acompanhar a cada segundo uma aeronave em rota em voo estabilizado sem nenhuma outra aeronave na sua rota. Qualquer um pode imaginar que a atenção do controlador pode estar voltada para outras aeronaves em situações em que a sua intervenção é mais necessária. Em seguida ao desligamento do transponder, a etiqueta passou a apresentar:

Ou seja, o Legacy some do radar! O acidente vai ocorrer somente às 19:56, sem que o Legacy esteja aparecendo na tela do radar. Isto mostra a ridícula análise do NTSB do sistema de controle de tráfego aéreo, subsidiada pela fraca análise do CENIPA que considerou o lado direito da etiqueta como "CFL = nível autorizado" (passado), e não como nível que deve ser autorizado (presente). Ou seja, o sistema se comportou como teria se comportado qualquer sistema em qualquer lugar do mundo.

Este acidente teve como causa indiscutível o desligamento inadvertido do transponder pela tripulação e o erro do CTA foi não ter retomado as comunicações com o Legacy por não perceber uma inusitada situação de risco de uma aeronave estar voado na “contramão”. Nunca antes na história da aviação uma aeronave havia trafegado na contramão; isto significa hoje em dia, com a precisão da navegação aérea, um desastre certo. Qualquer piloto com um mínimo de consciência situacional saberia disto.

Comissão pede punições aos pilotos americanos

2010-04-17T21:47:00.000-03:00

Uma comissão liderada pelo deputado Milton Monti foi a Washington para cobrar a cassação do brevê dos pilotos norte-americanos do Legacy. A visita oficial foi organizada pela Comissão Permanente da Câmara e pela Embaixada Brasileira nos Estados Unidos. Os integrantes da comitiva visitarão a Câmara dos Representantes e a sede da Federal Administration Aviaton (FAA). A comitiva apresentou também a parlamentares americanos laudo endossado pelo Ministério Público Federal do Brasil, que os acusam de não terem acionado o TCAS.

Pressionada por parlamentares brasileiros, a FAA (Federal Administration Aviation) dos Estados Unidos estabeleceu o prazo de uma semana para que o governo norte-americano responda ao pedido do Brasil. A decisão do governo dos Estados Unidos deve ser anunciada formalmente à embaixada brasileira.

Os dois pilotos continuam pilotando normalmente nos EUA - um trabalha para a American Airlines e outro para a Excelaire.

Provavelmente, não resultará em nada, já que o relatório do NTSB é uma obra prima da enganação técnica para proteger os pilotos, e mais do que isto, proteger as empresas que estão envolvidas no acidente: a Excelaire a maior responsável por este acidente e a Embraer que deve estar fazendo de tudo ao seu alcance para proteger seus clientes e culpar o controle de tráfego aéreo. Há muitos artigos sendo publicados nas revistas especializadas sobre o acidente, bem ao lado das matérias pagas e peças publicitárias de nossa grande empresa brasileira.

Leia:
Folha Online, Parlamentares cobram dos Estados Unidos cassação de brevê dos pilotos do Legacy, 14/04/2010.
Folha Online, Governo dos EUA deve decidir sobre cassação de pilotos do Legacy em uma semana, 15/04/2010.
Estadão.com.br, Deputados pedem aos EUA cassação de licenças de pilotos do Legacy, 15/04/2010.
Globo.com, Comitiva brasileira está nos EUA para pedir punição a pilotos do Legacy que se chocou com avião da Gol, 15/04/2010.

Análise detalhada da mudança automática de níveis no sistema do CTA

2010-02-26T17:02:00.010-03:00

A crítica central de todas as organizações que se manifestaram sobre as falhas do Controle de Tráfego Aéreo (CTA) brasileiro no acidente do voo da GOL número 1907, (GLO1907) concentram-se na mudança automática na etiqueta de identificação do voo do Legacy (N600XL) do nível autorizado FL370 para FL360 na tela do radar sem que esta autorização (clearance) tenha sido comunicada à tripulação. Já escrevi vários posts sobre este assunto, mas vou destacá-lo aqui por sua importância na análise do acidente. Sobre isto comenta o NTSB:

“The ATC computer automatic insertion of the “cleared altitude” field in the displayed datablock was one of the first chronological events that led to the collision. [...] a design in which two distinctly different pieces of information (that is, requested altitude and cleared altitude) appear identical on the display is clearly a latent error”.

A etiqueta do voo tem o seguinte formato:

Aqui se comete o primeiro erro grave no relatório do CENIPA e que foi utilizado como fundamentação para a análise do NTSB americano. O que está identificado do lado direito não representa o nível que foi autorizado, ou seja, que em algum momento foi comunicado para a tripulação. Primeiramente deve-se ter em mente que o nível que será autorizado para a aeronave deve ser decido, planejado, antes de autorizá-la. Isto parece óbvio, mas não está claro nesta análise. Antes de verbalizar, comunicar, autorizar à tripulação, ele deve ser determinado pelo CTA. O CTA recebe uma solicitação de nível através do plano de voo submetido pela tripulação. Trata este plano de voo e analisa se ele pode ser atendido, o que significa que o plano de voo solicitado pode ser modificado, ou seja, pode ser diferente daquele que foi requisitado pela tripulação. Coordena com os diversos centros de controle este plano e ativa o plano de voo que será autorizado.

Portanto, o lado direito da etiqueta não representa o nível que foi autorizado, mas sim o nível que deve ser autorizado. O significado é diferente. Ele é atemporal, ou seja, ele não adquire significado somente depois de ser comunicado à tripulação, mas ele tem um significado mesmo antes de ser comunicado à tripulação. Obviamente, também não tem sentido algum registrar o que foi autorizado para a tripulação, já que o que o controlador autoriza não pode ser diferente do que deve ser autorizado. Se em função de circunstâncias específicas do voo, aquilo que foi autorizado para a tripulação foi diferente daquilo que foi planejado para o voo (não confundir com o que foi solicitado pela tripulação), o controlador deve simultaneamente à autorização emitida à tripulação alterar esta informação. Por exemplo, se durante o voo a tripulação solicita alteração do nível em função de condições metereológicas, o controlador simultaneamente ao atendimento da solicitação, altera o nível autorizado (CFL). Coincidentemente, na maioria absoluta das vezes ele é o nível solicitado pela tripulação e por isso muitas vezes confunde-se com o nivel do plano de voo apresentado pela tripulação, e que gerou o comentário equivocado do NTSB.

O plano ativado, ou seja, aquele que seria autorizado para a tripulação do N600XL, previa que em Brasília a aeronave deveria descer de FL370 para FL360. Ao passar por Brasília a etiqueta de voo apresentou 370=360, ou seja, a aeronave estava voando em FL370 e deveria ser autorizada a voar em FL360. Veja bem o tempo verbal que utilizei: “deveria”. Não significa de modo algum que “foi” autorizada. Não é relevante se a aeronave recebeu ou não esta autorização anteriormente, o importante é o significado desta etiqueta: FL360 é o nível que a aeronave deve ser conduzida a voar e está diferente da altitude que está voando. Eventualmente, o CTA poderia perfeitamente ter decidido que ao invés de autorizar um plano solicitado de FL370/FL360/FL380, seria autorizado FL370/FL380. Se fosse esta a decisão, apareceria na tela 370=380, ou seja, o lado direito da etiqueta não é o nível requisitado como equivocadamente analisado pelo NTSB.

Deve-se ressaltar que o plano de voo do N600XL foi um plano completamente não usual e inexplicável. Não há sentido algum em solicitar para uma aeronave subir até FL370, pouco depois descer para FL360 e pouco depois subir para FL380. Embora o primeiro trecho do voo, tenha proa 006º (pela aerovia UW2) e o segundo trecho tenha proa 336º (pela aerovia UZ6), a UW2 tem mão única no sentido Brasília e, portanto, o N600XL poderia ir em nivel par do ínicio ao fim do voo. Se a intenção fosse evitar ventos de altitude no nível FL380 antes de Brasília, o N600XL poderia ir em um nível mais baixo (FL340 ou FL360) até Teres e depois subir para FL380. O mais lógico seria um voo em FL380 do inicio ao fim. Paladino em certo momento do voo diz para Lepore que esperava que fosse autorizado FL380 e não FL370. Isto demonstra que nenhum deles olhou mais atentamente seu plano de voo, o qual previa as mudanças de altitude.

Às 18:53h, dois minutos antes da passagem por Brasília, a etiqueta 370=360 começou a piscar, indicando para o controlador solicitar a alteração de nível da aeronave. Das 18:55h, quando o N600XL passou pela vertical de Brasília até 19:02, quando o transponder foi desligado, a etiqueta do voo apresentava 370=360. O controlador, segundo declarou, estava atento a outras aeronaves e não observou esta indicação. O N600XL não tinha nenhuma aeronave cruzando sua rota. Esta é uma situação absolutamente normal, os controladores não ficam monitorando cada aeronave a cada segundo enquanto estão em rota, já que é extremamente raro haver uma mudança de altitude de cruzeiro que não tenha como origem uma solicitação do piloto em função de condições metereológicas.

A partir das 19:02h a etiqueta passa a apresentar 370Z360, mas a altitude real (370) passa a variar porque não se tem a leitura da altitude real fornecida pelo transponder. O mesmo controlador que vinha acompanhando a aeronave, enquanto a aeronave apresentava a etiqueta 370=370, acredita que a aeronave estava em FL360. Não se sabe a razão, se porque não percebeu a alteração de níveis ou se acreditava que a aeronave já havia sido autorizada a descer. Ambas justificativas são plausíveis. O fato é que não percebeu nenhuma situação de risco, porque não havia nenhuma aeronave na rota do N600XL.

Às 19:30h, devido ao desligamento do transponder, o N600XL sai completamente da tela do radar. Às 19:53 ocorre a colisão. Em nenhum momento as duas aeronaves estiveram juntas na mesma tela de radar, de tal forma a tornar perceptível o risco para os controladores.

O NTSB diz que é a principal causa do acidente foi a etiqueta ter alterado de 370=370 para 370=360 em Brasília sem que a aeronave tenha sido autorizada à proceder a descida. Já vimos que o significado do 360 não é que ela tenha sido autorizada, mas sim que ela deveria ser autorizada. Mas admitamos que a afirmativa do NTSB esteja correta e a etiqueta não devesse ser alterada automaticamente e sim que ela deveria permanecer em 370=370 depois de Brasilia, já que a última autorização recebida pela aeronave foi a de nível 370.

Ora, se o controlador não tomou nenhuma atitude quando a etiqueta mostrava 370=360, com certeza também não teria tomado nenhuma atitude com a etiqueta 370=370. Em uma situação normal, com o transponder ligado, não seria tomada nenhuma atitude pelo controlador enquanto ele não analisasse a strip (o plano de voo) do N600XL e solicitasse mudança de altitude. Ele não teria nenhuma indicação na etiqueta do voo que deveria executar a mudança de altitude. Nesta situação ele deveria ter que analisar todos os voos que cruzassem com o N600XL na UZ6. Imaginem a situação de risco, o controlador não teria nenhuma indicação na etiqueta que a aeronave estaria na contramão! Só isto já demonstra a completa insensatez da crítica do NTSB.

Mas mesmo assim, vamos prosseguir na análise do NTSB. Após o desligamento do transponder a etiqueta passaria a apresentar 370Z370. Da mesma forma que o 370Z360 não indicava nenhuma situação de risco, 370Z370 não seria nenhuma indicação de risco porque não havia nenhuma aeronave neste nível. Às 19:30 o N600XL saiu da tela do radar devido ao desligamento do transponder e embora os controladores pudessem ter certeza nesta hipótese que o Legacy estava altitude FL370, como poderiam saber que estava na rota do GLO1907? Só se recorressem às strips dos voos para identificar que eles estariam na mesma aerovia, e que o N600XL antes de sair da tela do radar estava na altitude 370 (diferente do plano de voo da strip), ou seja, um completo absurdo a sugestão e crítica do NTSB pela sua absoluta impossibilidade prática de ser realizada. O acidente ocorreria exatamente da mesma forma porque os controladores não teriam percebido o risco das aeronaves estarem em rotas de colisão porque nunca as duas aeronaves estiveram presentes na mesma tela!

Ou seja, a análise do NTSB e outros que se baseiam nesta crítica estão completamente equivocados e este acidente só teve como causa incontestável e indiscutível o desligamento inadvertido do transponder logo após a prevista mudança de altitude sobre Brasília.

Festival da besteira que assola o país

2010-02-05T17:32:00.003-02:00

Folha.com - 05/02/2010 - Justiça de MT notifica pilotos do jato Legacy sobre novo processo criminal.

Diz a notícia: “Os pilotos americanos Joe Lepore e Jan Paul Paladino, que comandavam o jato Legacy no momento em que ele se chocou com o Boeing da Gol em setembro de 2006, foram notificados sobre o novo processo em andamento contra eles na Justiça Federal de Mato Grosso pelo acidente que causou a morte dos 154 ocupantes do voo 1907 da empresa aérea. A nova denúncia -- de atentado contra a segurança do transporte aéreo nacional, na modalidade culposa (sem intenção) -- se baseia em dois laudos que apontam condutas erradas dos pilotos: a de que eles omitiram a informação de que o jato não tinha autorização para voar em uma área tida como espaço aéreo especial e a de que eles não fizeram uso do TCAS (sistema anticolisão) em nenhum momento durante o voo”.

Não sei de onde podem vir tantas bobagens, incorreções e idiotices juntas em somente uma notícia. Se a origem vem das peças judiciais ou dos jornalistas que não entenderem nada do que leram.

O texto da denuncia original de 25/05/2007 diz textualmente: “Os denunciados JOSEPH LEPORE e JAN PAUL PALADINO [...] perpetraram o delito tipificado no art. 261, § 3º, c/c art. 263, com pena cominada pelo art. 258, c/c art. 121, § 4º (inobservância de regra técnica de profissão), todos do Código Penal Brasileiro”. E diz o Código Penal: “Atentado contra a segurança de transporte marítimo, fluvial ou aéreo. Art. 261 - Expor a perigo embarcação ou aeronave, própria ou alheia, ou praticar qualquer ato tendente a impedir ou dificultar navegação marítima, fluvial ou aérea”. Portanto, que “nova denúncia” é esta?

O relatório do CENIPA diz: "A separação estava ocorrendo em condições Reduced Vertical Separation Minimums (RVSM), estando ambas as aeronaves homologadas e equipadas para este tipo de operação, cumprindo o subitem 1.11.1, do item 1.11 'Procedimentos Operacionais da Tripulação antes do Ingresso no Espaço Aéreo RVSM', do AIP BRASIL (ENR2.2-2) de 23 NOV 2006”. Ou seja, o Legacy tinha sim autorização para voar em uma área tida como espaço aéreo especial.

O mesmo relatório do CENIPA diz: “Às 19:02 UTC, sete minutos depois que a aeronave passou na vertical de Brasília, o Transponder do N600XL parou de transmitir seus sinais aos radares do ACC Brasília”. Portanto, como explicar uma denúncia de que eles não fizeram uso do TCAS (sistema anticolisão) em nenhum momento durante o voo, se ele foi somente desligado às 19:02? Outra estupidez.

Sharkey também ironiza as autoridades americanas

2010-01-24T18:22:00.007-02:00

Joe Sharkey é uma pessoa bem esperta, ou está sendo bem orientado por seus advogados. Desde que passou a ser processado por seu blog, passou sempre a incluir em seus posts as imagens que utilizava para ironizar as autoridades brasileiras para também ironizar as autoridades americanas. Não que eu ache que as autoridades de um modo geral não sejam cômicas, também acho, mas que é coincidência é. Antes do processo não eram cômicas?

O sistema informatizado do controle de tráfego aéreo

2010-01-21T17:57:00.021-02:00

Após o acidente que envolveu o voo GOL 1907, vieram à tona inúmeros problemas envolvendo o setor aéreo brasileiro e que deram origem à chamada crise aérea. As falhas no sistema de tratamento e visualização radar foram apontadas pelos controladores de vôo, na mídia, na CPI e pelo NTSB nos seus comentários ao relatório final como um dos fatores que contribuíram para o acidente. O Tribunal de Contas da União fez então uma "Auditoria no Sistema de Tratamento e Visualização
Radar X-4000" (Sumários Executivos, Acórdão) que teve como objetivo avaliar o sistema utilizado pelo Departamento de Controle do Espaço Aéreo (Decea) no controle do tráfego aéreo brasileiro, com relação à sua operacionalidade, confiabilidade e efetividade. Nunca comentei mais detalhadamente aqui esta auditoria, mas tardiamente estou fazendo agora. A auditoria encontrou as seguintes “falhas” (sic):

1. Ocorrência de falhas no sistema X-4000.
2. Tratamento inadequado de exceções.
3. Travamento e reinicialização da console de visualização em decorrência do acionamento indevido de teclas.
4. Quantidade insuficiente de peças de reposição para manter todas as consoles em operação.
5. Descumprimento do contrato de manutenção do sistema.
6. Sistema não apresenta algumas informações importantes para o serviço de vigilância radar.
7. Informações imprecisas nas transferências entre os controles de aproximação do Rio de Janeiro (APP-RJ) e de São Paulo (APP-SP).
8. Mudança automática do nível de vôo sem aquiescência do controlador.
9. Falta de integração entre o sistema de gerenciamento de torres de controle e o sistema X-4000.
10. Gestão de mudanças inadequada.
11. Falta de padronização do treinamento dos usuários.
12. Inexistência de plano de contingência formal para os ativos de informática.
13. Instalação dos recursos computacionais redundantes no mesmo ambiente físico dos recursos principais.
14. Indícios de ato antieconômico contrato de manutenção.
15. Contratação do desenvolvimento por inexigibilidade de licitação.
16. Carência de recursos humanos para prestar suporte ao sistema.
17. Problemas de síntese radar no controle de aproximação do Rio de Janeiro.
18. Interferências nas radiocomunicações aeronáuticas.

Eu estou acostumado a passar por auditoria de sistemas e fazer auditoria de sistemas e o que me chamou a atenção é como um documento de tão baixa qualidade metodológica possa ser chamado de um relatório de auditoria. Em principio não se faz auditoria de sistemas simplesmente colhendo “opiniões”. O relatório diz “Em entrevistas dadas à equipe de auditoria, controladores de vôo confirmaram a ocorrência de falhas no sistema X-4000”. É o mesmo que perguntar aos pilotos se as aeronaves apresentam falhas, perguntar aos motoristas de taxi se os seus veículos apresentam falhas, perguntar a você se o seu celular apresenta falhas ou se o fornecimento de energia elétrica para sua casa apresenta falhas, e por aí afora. Qualquer artefato, sistema, equipamento, qualquer coisa enfim na face da terra apresenta em algum momento de sua existência algum tipo de falha, quer seja um parafuso ou um computador de bordo de uma nave espacial. O que se verifica em uma auditoria de sistema são indicadores ou métricas, ou seja, índices de falhas. Linhas telefônicas são avaliadas por número de chamadas mal sucedidas por milhares de chamadas. Qualidade de veículos pode ser avaliada, por exemplo, por número de defeitos por milhares de quilômetros rodados ou testes de durabilidade. Mesmo assim, as falhas devem ser classificadas em níveis de severidade segundo o impacto que provoca e os indicadores serem associados aos diversos níveis de severidade. Uma avaliação não deve ser meramente qualitativa, mas preponderantemente quantitativa.

Portanto, metodologicamente, o relatório do TCU é ridiculamente falho. Não parece ter sido elaborado por profissionais que tenham a mínima formação em ciências da computação. Não é necessário fazer uma auditoria para se comprovar que qualquer sistema da face da terra apresenta “falhas”. Ainda não foi inventado um sistema a prova de falhas. O foco de uma auditoria deve ser se os indicadores de falhas e incidentes, presentes em qualquer sistema existente, estão situados em níveis admissíveis em padrões aceitos mundialmente.

Mas o ponto mais significativo desta análise é que com exceção do item 8 (“Mudança automática do nível de vôo sem aquiescência do controlador”) e 11 (“Falta de padronização do treinamento dos usuários”) nenhuma outra “falha” pode ser associada ao acidente da Gol e que na realidade foi o que deu origem à esta auditoria. Ou seja, nenhuma das outras 16 falhas contribuiu para o acidente. Nenhuma das outras falhas apontadas está relacionada como fatores contribuintes no relatório final.

E quanto à mencionada falha relacionada no item 8, tratar-se-ia de um eventual erro de especificação, o que nunca poderia ser considerado como falha de sistema, mas falha de especificação, o que em ciências da computação são eventos distintos. Falhas de sistemas são indiscutíveis, e estão associados a eventos em que o sistema deveria se comportar de uma determinada forma e não se comporta. Falhas de especificação são quando o responsável determina como o sistema deve funcionar e o responsável pelo sistema (e não o desenvolvedor) erra ao determinar como o sistema deve funcionar. A responsabilidade por estas falhas são do especificador e não do sistema. Uma especificação errada seria de responsabilidade do Decea que estabelece e homologa as especificações. A auditoria diz: “Os representantes do Decea, por sua vez, disseram não concordar com a supressão dessa funcionalidade”. Ora se os “donos” do sistema dizem que esta funcionalidade foi desejável no momento em que o sistema foi projetado, quem é o auditor do TCU para dizer que está errada? Não é preciso grande esforço intelectual para concluir que não se trata de uma "falha de sistema" e no mínimo é discutível, o que não significa de modo algum que não possa ser uma funcionalidade a ser aprimorada.

Mas o que é mais curioso, é que a análise deste item é completamente falha e demonstra desconhecimento técnico. O texto da auditoria diz:

“A informação da direita (370) corresponde ao nível previsto no plano da aeronave N600XL, enquanto a da esquerda (370) mostra o nível de vôo real voado pela aeronave. No entanto, nem sempre a aeronave mantém o nível de vôo previsto no plano. Em algumas situações as aeronaves recebem instruções do controlador para voar em um nível diferente do previsto, por solicitação do piloto ou para evitar conflitos de tráfego. O sistema X-4000 possui uma funcionalidade que altera automaticamente o nível de vôo no ponto da rota previsto no plano, sem aquiescência do controlador e independentemente de alteração no nível real voado pela aeronave. Nesse caso, a etiqueta apresenta dois níveis diferentes, como na Figura 2” (TCU, Sumários Executivos, p.17).

A informação da direita não representa o nível previsto no plano da aeronave. Ela representa o nível que será autorizado para a aeronave no momento oportuno no trecho em referência após o tratamento dos conflitos de tráfego que possam eventualmente emergir. Se não houver impedimentos, é igual ao do plano de voo solicitado o que ocorre na maioria absoluta das vezes. Tanto não é o plano previsto é que ele pode ser alterado pelo controlador a qualquer momento que julgar necessário. Se fosse o plano requisitado pela tripulação não poderia ser alterado. Pode-se dizer que ele representa o nível do plano de voo autorizado corrente. Como o voo deve ser planejado pelo ATC, não há sentido algum em chamá-lo de plano de voo autorizado para a tripulação (clearance), já que ele precede à sua comunicação à tripulação. Antes de a aeronave sair do solo, todo o plano de voo que será autorizado já está determinado e pode ser diferente do plano de voo solicitado pela aeronave. E, eventualmente, pode ser alterado ao longo do voo toda vez que o controlador necessitar. Ele é atemporal, ele vale para o momento em que a aeronave passar pelo ponto selecionado. O sistema deve alterar automaticamente o nível de voo no ponto da rota previsto no plano autorizado, para alertar o controlador que deve acompanhar a aeronave para que ela proceda à mudança de altitude. Este é o sentido de haver um nivel real à esquerda e um nivel autorizado a direita da etiqueta do voo. Se a aeronave não recebeu esta instrução anteriormente, o controlador contata a aeronave e solicita que altere sua altitude. Na presença do sinal do transponder esta informação é absolutamente segura. Tanto esta informação é importante para o controlador que ela chega a “piscar” por dois minutos antes que chegue o ponto em que esta mudança seja necessária. Entretanto esta mudança pode ser executada a qualquer momento, antes ou depois do ponto planejado. Se não há tráfego na rota da aeronave, o controlador pode solicitar esta mudança em outro momento. De modo algum, esta informação representa o último nível que foi comunicado para a tripulação. No caso do acidente da Gol, não havia nenhum tráfego na rota e o controlador estava observando outras aeronaves em situações mais críticas de tráfego. Quando voltou sua atenção para o Legacy, ele já havia desligado o transponder. Portanto, sem sombra de dúvida, a mudança automática do nível autorizado é uma funcionalidade desejável, atende as especificações do sistema e diante da presença do sinal do transponder é absolutamente segura para alertar o controlador que deve tomar ações em relação à aeronave. Na ausência do sinal de tranponder, o que está errado não é o sistema que não registra a última autorização verbal fornecida para a aeronave, mas a ausência de ações para a retomada das comunicações com a aeronave, que deve ser executada em qualquer circunstância.

O ministro relator do TCU foi claro em suas conclusões: "As falhas observadas pela equipe de auditoria indicam, sim, possibilidades de melhoria por parte dos órgãos de controle de tráfego aéreo. Estas melhorias, contudo, vêm sendo adotadas pelo Órgão competente, que acerca disto assim se pronunciou, verbis: O DECEA tem plena consciência de que nenhum sistema é tão perfeito que não caiba receber aprimoramentos, tanto assim que novas versões são implantadas com correções e modificações julgadas de interesse técnico-operacional. Assim ocorre com o Sistema X–4000 que vem absorvendo contínua e natural evolução, de acordo com novos conhecimentos ou experiências adquiridas nas áreas operacional, técnica e de Tecnologia da Informação. Estas circunstâncias – comum a todos os sistemas informatizados, volto a repetir – não significam que, em um dado momento, a possibilidade de melhoria e aprimoramento das funcionalidades de um determinado sistema comprometam sua eficácia e confiabilidade. Trata-se de processo evolutivo natural, inerente a sistemas computacionais".

Ao ler, por exemplo, o documento "Review of FAA’s Progress in Enhancing Air Traffic Control Systems Security", do U.S. Department of Transportation, de 02/11/2009, podemos constatar que há ainda inúmeras "falhas" de segurança no sistema de informações do controle de tráfego aéreo americano e inúmeras sugestões de melhorias que foram identificadas no "Information Security Program", de 10/10/2007. O texto diz: "Embora o FAA tenha aprimorado o processo de revisão dos sistemas de segurança do ATC [Air Traffic Control], as revisões não foram devidamente realizados para assegurar a proteção da segurança dos sistemas operacionais do ATC". O que não estaria correto é usar o argumento que as evidências de falhas do sistema do ATC americano seriam as causas de todos os acidente aéreos que envolvam o controle de tráfego aéreo. A constatação de que há "falhas" (sic) nos sistemas, e neste caso, de segurança das informações, não implicam necessariamente que estas falhas deram origem aos eventuais acidentes. Há que se demonstrar a causalidade entre as falhas e o acidente.

Nota: É bom que fique claro para aqueles que não leram os demais artigos deste blog que minha percepção do acidente da GOL é que a ausência de ações dos controladores não se deu porque o sistema informatizado os induziu à erro, mas sim pelo ineditismo na história da aviação de colisão frontal de aeronaves em rota na mesma aerovia, já que as regras que são implementadas na organização do espaço aéreo por si mesmas eliminam este tipo de risco. Não se tem noticia na história da aviação de incidentes desta natureza. Aeronaves voam em segurança sobre oceanos e outras regiões, sem cobertura de rádio ou radar sem que isto represente qualquer ameaça à segurança dos voos. Foi a primeira colisão frontal com aeronaves em rota na mesma aerovia. Isto tem um profundo significado e que é desprezado pela quase totalidade das análises feitas.

TRF anula decisão que absolvia pilotos de negligência

2010-01-12T22:27:00.001-02:00

Estado, 12/01/2010, Justiça anula absolvição de pilotos do Legacy em acidente da Gol
Globo, 12/01/2010, TRF anula decisão que absolvia pilotos envolvidos no acidente da Gol

O Tribunal Regional Federal (TRF) da 1a Região, em Brasília, anulou nesta terça-feira a absolvição de negligência pela tripulação do Legacy. A absolvição havia sido determinada por um juiz de Sinop, no Mato Grosso, em um julgamento em dezembro de 2008. Para o desembargador Cândido Ribeiro, relator do caso, há necessidade de se levantar mais provas, ouvir mais testemunhas e investigar mais profundamente o caso. A denúncia, segundo Ribeiro, se sustenta na constatação de que, embora tivessem pouca familiaridade com o Legacy, eram suficientemente experientes para constatar as contradições do plano de voo que receberam antes de decolar e para saber que deveriam acionar o sistema de comunicação de emergência ao não conseguir contato com o controle de tráfego aéreo (sic, isto é muita bobagem junta, não sei se do desembargador ou do jornalista). Com a anulação da absolvição, o processo retorna para a primeira instância. Os advogados dos pilotos podem recorrer da decisão do TRF.

Estas decisões judiciais mostram desconhecimento do caso pelos ilustres magistrados (ou erros de transcrição dos jornalistas). A denúncia original teve o seguinte texto: "JAN PAUL PALADINO assumiu momentaneamente o comando absoluto da aeronave. Foi quando ocorreram as falhas de comunicação. Competia ao último, pois, tomar as precauções regulamentares. Não o fez. JOSEPH LEPORE, todavia, omitiu-se na seqüência, eis que, sendo informado do acontecido, quedou-se inerte". Há outras denúncias, mas desta eles foram absolvidos porque não faz sentido nenhum denunciá-los por não tomar as "precauções regulamentares" se em nenhum momento houve "falha de comunicações". Isto que foi mencionado na denúcia ocorreu 2 a 3 minutos antes do choque. O que eles são responsáveis é por não retomar as comunicações do transponder, mas nunca por não tomar as providências na falta delas. Anular esta absolvição só fará atrasar o andamento do processo, portanto, uma infeliz decisão.

Isto não elimina os outros elementos da denúncia. Eles foram denunciados por conduzirem equivocadamente, e em desconformidade com o plano de voo, o que não é verdade porque eles seguiram exatamente o plano de voo autorizado e, portanto, certamente serão absolvidos. Além disso, foram denunciados por manter nível de cruzeiro reservado para o sentido de deslocamento contrário àquele que seguiam. "Manter o nivel" não está errado em si, ao contrário, eles estavam corretos em seguir exatamente o nível autorizado. Seu erro foi não ter consciência do risco que isto representava, e isto se chama imprudência (inobservância das precauções necessárias). Ao não questionar a altitude autorizada ao controle de tráfego aéreo, também cometeram imperícia, porque zelar pela segurança do voo é um dever da profissão de piloto. E ainda foram denunciados por desativarem o transponder, que nesse estado só permaneceu porque também negligenciaram sua conferência e a dos diversos sinais de desligamento exibidos no painel, o que caracteriza, sem dúvida e inquestionavelmente, imperícia e negligência.

Porque não se pode confiar em Sharkey

2009-12-01T14:46:00.006-02:00

Sharkey se coloca como o único dos sobreviventes do acidente do voo 1907 que é livre para falar. Diz ele:

“Now it appears as if an attempt is under way to drag me — the only one of the survivors who has been free to discuss the accident in the three years since it occurred — into the criminal case” (Criminalizing my reporting on Brazil?).

No Legacy estavam além dos pilotos americanos, diretores da Excelaire e funcionários da Embraer. Portanto é natural que pelo envolvimento profissional, as declarações destas pessoas sejam restritas a descrição de fatos e que não sejam opinativas. Sharkey, por outro lado, não é funcionário da Excelaire nem da Embraer, e segundo ele, está livre para falar o que quiser do acidente. Pode ser verdade, já que não está na linha hierárquica de nenhuma destas empresas. Mesmo assim, não há nada que impediria os funcionários da Excelaire ou Embraer de emitir suas opiniões, não há lei que os retire o direito de livre expressão. O que os impede é a “ética”. Não seria ético que defendessem ou acusassem suas empresas, tarefa a cargo das investigações aeronáuticas e criminais ou de pessoas que não tivessem nenhum interesse pessoal no seu resultado.

Sobre as razões de sua viagem para o Brasil, diz Sharkey:

“I had been in Brazil on assignment from a trade magazine to spend two days touring Embraer's headquarters near Sao Paulo, including its factories. It was two days and nights of wonk-work, being marched through production facilities and interviewing engineers, designers and Embraer planners.”

Ou seja, ele veio a convite da Embraer para escrever para uma revista de "negócios". E como foi parar no Legacy? Diz ele que pegou uma "carona":

"The new Legacy plane had 13 seats, meaning nine were empty till I agreed to hitchhike home on one. It was a non-revenue delivery flight back to the U.S. The ExcelAir representatives invited me to ride back with them just so I could see how their new-plane delivery process worked and learn a little about the company."

Como ele mesmo diz, veio ao Brasil a convite e com despesas pagas pela Excelaire e Embraer para escrever para uma revista de "negócios". Este tipo de convite permite-lhe escrever matérias sobre a aviação executiva e isto é o que lhe assegura a remuneração. É claro que se a Excelaire e Embratel não lhe convidar e pagar suas despesas não há como escrever estas matérias. É também verdade que estas empresas correm o risco dele escrever uma matéria desfavorável, mas é uma hipótese remota. Empresas não convidam “jornalistas” que possam lhes ser desfavoráveis. Muitas vezes, as empresas, se asseguram que não haja este risco, através de um “acordo” prévio sobre o conteúdo da matéria. Todos saem satisfeitos: o “jornalista” que tem sua remuneração garantida pela revista e as empresas que “vendem seu peixe” e que, em geral, para isso, “colaboram” através de publicidade na revista. Não se pode negar que exista esta possibilidade de "acordo" com Sharkey, embora ele negue.

Diante disso, Sharkey estaria livre para falar do acidente? Sem dúvida, como qualquer um, como os pilotos, como os funcionários da Excelaire e da Embraer, mas tanto quanto estas pessoas, não é ético. Não cabe a estas pessoas, pelo seu envolvimento, fazer piadas sobre as autoridades que investigam o acidente. O mesmo pode ser dito sobre Sharkey. Portanto, Sharkey pode ser tudo, menos um jornalista.

Parentes das vítimas do voo 1907 querem cassação das licenças dos pilotos

2009-11-19T09:58:00.003-02:00

EPTV.com – 19/11/2009 - Parentes das vítimas do acidente da Gol querem punição de pilotos

“A associação de parentes das vítimas do acidente com o avião da Gol vai pedir ao governo americano a cassação da autorização de voo dos pilotos envolvidos na tragédia. Nesta quarta-feira (18), em Brasília, eles receberam apoio do Congresso Nacional” (EPTV).

Por muito menos, com menores consequências e pelos mesmos motivos, ou seja, a utilização de um notebook na cabina do avião fazendo como que perdessem a consciência situacional, a FAA cassou as licenças dos pilotos do voo 188 da Northwest (veja Pilotos da Northwest voo 188 perdem seus certificados).

Infelizmente, graças a campanha conduzida por Joe Sharkey pela internet, atendendo aos interesses da Excelaire, proprietária do Legacy, veremos que a FAA não irá agir do mesmo modo e provavelmente adotará o mesmo comportamento do NTSB em sua bizarra análise do acidente: os pilotos não fizeram nada errado e seguiram as determinações do Controle de Tráfego Aéreo. Os pilotos do voo 188 se distrairam com um notebook e ultrapassaram o ponto de iniciar a descida da aeronave. Do mesmo modo, no Brasil os pilotos do Legacy se distrairam com o notebook efetuando cálculos de combustível e não perceberam que o transponder havia se desligado. Os primeiros não observaram a navegação, os pilotos do Legacy não observaram os instrumentos da aeronave. Me digam qual é a diferença, além é claro, dos pilotos da Northwest terem perdido suas licenças e os pilotos do Legacy serem os heróis do acidente da Gol?

Sharkey não veio para explicar, mas para confundir

2009-11-08T22:01:00.022-02:00

Sharkey em seu último post continua a reunir argumentos para confundir seus leitores e assim influenciar a mídia internacional. O pobre Sharkey, diz ele, agora está sendo vítima de uma perseguição injustificada ao ser submetido a um processo (veja aqui) por injúria aos brasileiros e estaria sendo cerceado no seu livre direito de expressão. Segundo, diz ele, "(...) aparentemente porque eu desafiei vigorosamente as autoridades brasileiras em sua deplorável pressa em imediatamente criminalizar o acidente (contra todos os protocolos da aviação internacional) para encobrir e se omitir em endereçar a principal causa do acidente (erros operacionais e sistemáticos no controle de tráfego aéreo brasileiro sobre o Amazonas), e fazer de bodes expiatórios dois pilotos que trouxeram o jato executivo americano severamente danificado em uma aterrissagem de emergência no Amazonas comigo e outros passageiros a bordo".

Não, não é por isto Sharkey está sendo processado, e mais uma vez ele procura reunir argumentos desconexos para iludir seus leitores. Ele está sendo processado pelos mesmos motivos que dei início a este blog. Desde o acidente ele se dedicou a coletar "erros operacionais e sistemáticos do controle de tráfego aéreo brasileiro" para induzir a opinião pública que eles tivessem provocado o acidente. Tem se dedicado também a informar toda sorte de problemas políticos, econômicos e sociais brasileiros, e chega até mesmo a destacar em seu blog a criminalidade brasileira. E ele não mente sobre estes evidentes e conhecidos problemas brasileiros. A grande mentira criada por Sharkey é tentar atribuir a estes problemas a causa do acidente. Mais do que isto, ele cria uma atitude internacional desfavorável ao Brasil para desqualificar o julgamento a que estão sendo submetidos os pilotos americanos.

Ao invés de defender o comportamento dos pilotos, indefensável por sinal, Sharkey tem se dedicado a ofender as organizações brasileiras e aos brasileiros de modo geralizado. Com isto quer criar uma atitude favorável da mídia internacional para com os pilotos americanos e contrária a justiça brasileira de tal forma a excluir a responsabilidade dos pilotos neste acidadente e de sua companhia aérea por tê-los escalado para este voo. Em outros contextos não se poderia recriminar a atitude de Sharkey e seu direito de livre expressar, mas neste caso ele é uma testemunha de um crime, já que estava na aeronave que provocou o acidente. Ao invés de descrever os eventos simplesmente, manter um grau de isenção, defender os pilotos se assim o desejar, ofende e quer desqualificar as autoridades que investigam e julgam responsabilidades no acidente. Sharkey não defende os pilotos, ele ataca a justiça e autoridades brasileiras. Se ao invés de injúrias e difamações, utilizasse argumentos lógicos e racionais, não estaria sendo processado.

Não se pode considerar Sharkey como um jornalista que está tendo seu direito de expressar cerceado. Sharkey veio ao Brasil com despesas pagas pela Excelaire e Embraer, dona e fabricante do Legacy respectivamente. Com base neste patrocínio, que permite escrever suas matérias favoráveis a estas empresas, ele recebe sua remuneração dos jornais. Seu trabalho, neste episódio pode ser caracterizado como de assessoria de imprensa e não de jornalista. Quem pode garantir que este patrocínio não se manteve após o acidente? Quem pode garantir que seu blog não é materia paga disfarçada? Quem pode acreditar em quem tem sua remuneração proporcionada pela empresa envolvida no acidente? Portanto Sharkey não pode ser considerado de forma alguma um jornalista isento que cobriu um acidente aéreo, como tem dito pela imprensa em seus artigos. A Excelaire, com certeza, está adorando seus comentários e com certeza saberá como agradecer e retribuir. O blog de Sharkey se insere em uma ferramenta extremamente eficiente de formação de opinião que é a utilização da internet de forma subrrepticia. Meu blog foi criado a partir da censura e manipulação dos meus comentários em seu blog e a censura que sofri em inúmeros fóruns de discussão, simplesmente por escrever o que vocês lêm aqui. Sharkey curiosamente não publica comentários racionais e serenos, mas não deixa de publicar ofensas de brasileiros.

Seu argumentos são completamente inverídicos. Ele se coloca contra a criminalização dos acidentes aéreos como se a descriminalização em eventos com perdas de vidas humanas fosse possível em algum lugar do mundo e, também, que a criminalização ferisse os protocolos da aviação internacional como diz literalmente. Aqueles que defendem estas argumentações, se apóiam no Anexo 13 da ICAO, que estabelece que as investigações conduzidas pelas autoridades aéreas não tem como finalidade apontar culpados e sim as causas dos acidentes, e desta forma, aprimorar a segurança aérea. Isto, de modo algum significa que acidentes não devam ser criminalizados, diz apenas que os objetivos das investigações são distintos e é absolutamente natural que assim o seja. O objetivo do CENIPA e NTSB não deve ser confundido com os objetivos da investigação criminal e que é obrigatória em qualquer acidente no qual haja perdas de vidas humanas. Comete prevaricação a autoridade policial que não investiga acidentes com risco a vida, sejam aéreos ou qualquer outro. O que Sharkey chama de "pressa de criminalizar" não é nada mais do que a obrigação jurídica de qualquer país em que prevaleça a justiça nas relações entre seus cidadãos. Além do que, é insano, para não dizer ignorância, dizer que "protocolos da aviação internacional" poderiam estabelecer o que pode ou não ser criminalizado. A lei não é estabelecida por "protocolos" de organizações não governamentais. Daqui a pouco, a Associação Internacional de Motociclismo vai querer estabelecer "protocolos" de que não se deve criminalizar acidentes de motocicletas. Isto não só demonstra profundo desconhecimento legal, mas desconhecimento da organização dos estados democráticos.

Os pilotos do Legacy estavam voando na "contramão", com o transponder, o instrumento que fornece a altitude da aeronave para o controle de tráfego aéreo, desligado. Alguém tem alguma dúvida que os pilotos não deveriam ser retidos para darem explicações? Alguém tem alguma dúvida, só por estes fatos, que os pilotos não deveriam dar explicações detalhadas para este comportamento? Alguém duvida que só por estas evidências não se deveria iniciar imediatamente uma investigação criminal? Estariam eles sendo submetidos a alguma forma injustiça? Claro que não. Em qualquer outro país, uma tripulação que não observa um instrumento fundamental para a navegação aérea, mantendo-o por distração desligado por uma hora, estaria na cadeia imediatamente, não importa as razões de seu desligamento e não importa os erros do controle de tráfego aéreo.

Sharkey, desde o acidente, não justifica com uma frase sequer, porque os pilotos não se prepararam para o voo. Não tem uma frase sequer para justificar que os pilotos tenham ficado por quase uma hora com um notebook a frente do painel da aeronave, desligando involuntariamente o transponder e não terem monitorado os intrumentos. A gravidade desta falta de consciência situacional ficou evidente agora com o incidente do voo Northwest 188 (veja Dois pesos e duas medidas), com a perda imediata dos direitos de pilotar dos pilotos. Embora não se canse de falar em erros operacionais e sistemáticos do controle de tráfego aéreo, não foi capaz de apontar convincentemente qual foi o erro responsável por provocar o acidente, escondendo-se em frases como "os pilotos seguiam estritamente orientações do controle de tráfego aéreo". Mas todos nós sabemos que o erro cometido pelo controle de tráfego aéreo de não ter solicitado que o Legacy descesse em Brasília para o nível planejado foi induzido pelo desligamento do transponder. Este evento fez com que os controladores, desconhecessem a altitude real da aeronave, acreditassem que o Legacy já estaria seguindo o plano de voo planejado. Isto é completamente diferente do que dizer que os controladores os colocaram em rota de colisão com o Boeing.

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Para quem quiser se divertir com alguns dos muitos comentários de Sharkey, revejam os posts abaixos (tenho certeza que os familiares das 154 vítimas não acham engraçados):

“Brazil's air travel system is in chaos again, another consequence of the hopelessly botched investigations into the Sept. 29 crash by the Brazilian military, the Brazilian Congress and the Brazilian Keystone Kops ... I mean, Federal Police”.
O.K., Back in the Game; Another New Air Travel Crisis

“More legal notes from Down the Rabbit Hole......let me note that the National Transportation Safety Board in the United States knows exactly what happened, and is sitting on its hands pleading "procedure" while the Brazilian legal travesty continues”.
Verdict Is In; Investigation Continues. Notes From Last Week

“Quote of the day, uttered by President Luiz Inacio Lula ("Lucky Lula") da Silva as he swore in the replacement to Wonderful Waldir Pires, fired yesterday as defense minister, whose duties included running Brazil's (still chaotic) commercial aviation system. (That's Lucky Lula, right, kitted out in his splendid sash like the Generalissimo of the School Safety Patrol)”.
Better He Should Deliver Himself to a Safe Aviation System

“All of the effort went into assigning criminal blame to individuals who were themselves victims of a broken system and a bureaucracy too complacent, or too corrupt, to take responsibility and fix was what clearly broken”.
Rush to Judgment

“Kongressional Kapers”
Kongressional Kapers

“Let's Play Whac-a-Mole”
“Have fun while we wait for the Brazilian congress to emit a gaseous cloud of unfounded accusations later this week”.
Let's Play Whac-a-Mole

“I thought it was soccer, but the Boardwalk arcade game Whac-a-Mole has to be the national sport in Brazil. You whack, or rather pound, the critter into one hole, thinking at least that's been dispatched with. But then -- Whac-a-Mole! -- up it pops up again from another hole”.
...
“I know this situation isn't the least bit funny, but it might help, for comic relief at least, to have a look at the 1939 Three Stooges short, Disorder in the Court”.
Whac-a-Mole Redux

“Boys of Brazil: Stop Fighting This Instant!”
“(Carmen) Miranda Warning: Boys of Brazil: Stop That Name-Calling This Instant!”
Boys of Brazil: Stop Fighting This Instant!

“I hate to trot out the old Alice in Wonderland woodcut again, but the Brazilian criminal court in which the two American pilots are now being tried has taken us, once again, down the rabbit hole”.
Once More Down the Rabbit Hole

Divulgado o relatório final do acidente da TAM voo 3054

2009-11-02T14:57:00.000-02:00

Clique aqui para fazer o download do relatório final do CENIPA sobre o acidente da TAM voo 3054.

Pilotos da Northwest voo 188 perdem seus certificados

2009-10-30T16:56:00.008-02:00

Aqui estão alguns trechos das cartas que cada piloto do voo Northwest 188 recebeu da FAA, e que ultrapassou o aeroporto de Minneapolis por 150 milhas em 21 de outubro, quando os pilotos não fizeram qualquer contato por rádio com o controle de tráfego aéreo por cerca de 90 minutos.

- "Você operou o voo NW188 de forma imprudente, pondo em perigo a vida e a propriedade dos outros."
- (Como resultado do acidente) "lhe faltam as qualificações necessárias para possuir um certificado de piloto de avião."
- "Sua falta de conhecimento que o voo NW188 havia ultrapassado o aeroporto para o qual tinha sido despachado e autorizado, até atingir Eau Claire, Wisconsin (cerca de 150 milhas além de MSP (Minneapolis, St. Paul International Airport) é totalmente inaceitável.
- "Você se envolveu em comportamentos que colocam seus passageiros e sua tripulação em sério perigo ..."

É muito estranha a atitude do NTSB na investigação deste incidente e que levou o FAA a cancelar seus certificados, afinal os pilotos do NW188 não fizeram nada além do que fizeram os pilotos do Legacy no acidente da Gol voo 1907 (ver Dois pesos e duas medidas). Os pilotos da Northwest perderam a concentração porque ficaram com um notebook à frente de seu painel por vários minutos em um momento crítico do voo e não observaram o seu plano de voo. Os pilotos do Legacy ficaram com um notebook à frente de seu painel vários minutos e não observaram que seu plano de voo previa uma descida em Brasília, a qual se esperava que devessem estar se preparando; não observaram que seu transponder foi desligado e que o contato por rádio com o controle de tráfego aéreo fora perdido. Entretanto, no acidente da Gol, o NTSB diz textualmente que “(...) concluiu que não havia provas de violações de regulamentação pelos membros da tripulação”.

Curioso, não é? Será que o NTSB tem alguma tendenciosidade oculta na análise do acidente da Gol? Acho que o NTSB deve algumas explicações aos brasileiros.

Concluido relatório da PF do acidente da TAM

2009-10-29T09:28:00.002-02:00

O relatório da Polícia Federal aponta o posicionamento incorreto da manete como a única causa do acidente da TAM. A noticia do Estado, "Para PF, pilotos foram os únicos culpados", diz:

O delegado concluiu ainda que os pilotos da TAM sabiam e sabem como pousar modelos A320, mesmo com um dos reversos inoperante. E que, embora as condições da pista de Congonhas estivessem longe da ideal, não foram determinantes para a tragédia. "Ausente o nexo causal, não há como se imputar responsabilidade criminal a quem não deu causa ao evento", diz o texto.

Em 13/12/2008 eu fiz o post, "Falta justificativa do nexo causal no pedido de indiciamento pelo acidente da TAM", no qual dizia:

O Ministério Público Estadual pediu o indiciamento de onze pessoas por responsabilidade culposa (não intencional) pelo acidente com Airbus da TAM em Congonhas. Este indiciamento é “para inglês ver”. Não terá nenhuma conseqüência. Falta o nexo causal, ou seja, faltam os elementos necessários para se vincular a conduta dos agentes às causas do acidente. Até agora a única e exclusiva causa do acidente apurada pela perícia foi a posição incorreta do manete. Não houve contribuição da pista e nem ao menos o reverso estar pinado ferir qualquer norma técnica.

Parece que eu estava correto.

Dois pesos e duas medidas

2009-10-27T09:41:00.006-02:00

Os fatos estão ficando interessantes com este incidente do voo Northwest 188 e o comportamento adotado pelo NTSB. Sobre o voo 188 diz o NTSB:

“Cada piloto acessava e usava o seu computador portátil pessoal enquando eles discutiam o procedimento de agendamento de voo das tripulações. O primeiro oficial, que estava mais familiarizado com o procedimento, estava fornecendo instruções para o capitão. O uso de computadores pessoais na cabina de pilotagem é proibido pela política da empresa”.

A Northwest/Delta diz em nota que:

"Usar laptops ou estar envolvido em uma atividade não relacionada com o comando de uma aeronave durante o vôo é estritamente contra a política de cabine de comando e violações desta política resultará em demissão”.

No acidente da Gol 1907, o relatório do CENIPA diz:

“Às 19:02 UTC, quando o ACC-BS deixou de receber o sinal do Transponder da aeronave, a tripulação discutia parâmetros da decolagem de Manaus e tinha um laptop aberto no cockpit”.
(...)
“Com o N600XL no piloto automático e com os pilotos focados nos cálculos do computador, nenhum deles notou os avisos dos seus RMUs e dos seus PFDs; uma vez que a única atividade no cockpit, minutos antes e minutos depois de 19:02:08Z, é a do PIC e do SIC trabalhando, conjuntamente, no laptop, calculando os parâmetros de pouso e decolagem de Manaus”.
(...)
“O CVR registrou que o laptop foi guardado às 19:13 UTC. Levando-se em consideração só o tempo gravado, foram pelo menos 40 minutos de uso, sem considerar que pode ter sido usado nos 42 minutos de vôo anteriores ao início da gravação”.
(...)
“Como pode ser observado pelas transcrições do CVR, neste período de tempo, onde se tem o registro do uso do laptop, a tripulação teve suas atenções direcionadas para o cálculo de performance, não havendo, por nenhum instante, conversação ou comentários que sugerissem estar o piloto em comando verificando as informações dos instrumentos de vôo em intervalos periódicos. Estas circunstâncias denotam um baixo nível de consciência situacional dos pilotos”.

Curiosamente o comportamento proibido pelas companhias aéreas no momento que houve o desligamento do transponder do Legacy, causa primária deste acidente, não recebeu nenhum comentário do NTSB que agora destaca o seu risco no voo 188. Alguém agora tem alguma dúvida da (não) isenção da análise do NTSB?

O quê aconteceu com o voo Northwest 188?

2009-10-25T21:44:00.023-02:00

Folha Online - 22/10/2009 - Avião com 144 passageiros passa do destino nos EUA; pilotos alegam distração
Globo.com - 23/10/2009 - Pilotos se distraem durante voo, e avião passa 240 quilômetros de seu destino

O que aconteceu com o voo da Northwest 188 até agora ainda não foi explicado, mas demonstra claramente que o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) não é o único responsável por onde andam as aeronaves. Adotando a mesma lógica do NTSB (National Trasnportation Safety Board) para a análise do acidente da Gol 1907, como a aeronave estava operando sobre o necessário controle positivo e sobre todas as orientações aplicáveis, os serviços do ATC deveriam ser examinados para determinar os fatores que fizeram a aeronave ultrapassar o ponto onde deveria iniciar os procedimentos de descida.

Trajeto seguido pelo voo 188

Cerca de 30 minutos antes do pouso as aeronaves iniciam os procedimentos de pouso, com o início da descida e o alinhamento para a pista. Estes procedimentos ocorrem sobre estrita determinação do ATC. Sob a ótica do NTSB ao analisar o acidente da Gol, foi o ATC brasileiro que falhou em não fazer com que o Legacy descesse do nível 370 para 360 em Brasília. Então onde falharam os controladores americanos? Não contataram a aeronave? Por acaso ela caiu em um buraco negro? O rádio da aeronave estava desligado? Não havia outra forma de contatar a aeronave? Qual é a explicação para isso? É possível uma aeronave voar nos céus americanos sem contato por rádio com o ATC por mais de uma hora? É possível uma aeronave voar por tanto tempo sem uma clearance? Este evento vem demonstrar que sim, mesmo lá. Ficou claro que uma aeronave pode voar mesmo onde há um dos melhores controles de tráfego aéreo se houver um erro de procedimentos dos pilotos. Ou seja, o acidente da Gol nem de longe se compara a este ridículo e bizarro incidente.

Vocês podem imaginar, por exemplo, que a aeronave não iniciou o procedimento de descida como previsto e poderia perfeitamente uma outra aeronave estar cruzando o espaço aéreo de Minneapolis na mesma altitude que o voo 188 e resultado em uma colisão. Os controladores poderiam não ter percebido a tempo que as aeronaves estavam em rota de colisão e, como agravante, o transponder poderia ter sido desligado. É muito azar para acontecer ao mesmo tempo? Sim, mas seria muito semelhante ao que ocorreu no acidente da Gol. Só que agora, enquanto todos estão responsabilizando os pilotos do voo 188, aqui o ATC foi e continua sendo resposabilizado pelo acidente do voo 1907.

Se adotarmos a análise que o NTSB fez do acidente da Gol, o voo 188 não recebeu a ordem do ATC para descer, logo, a tripulação não fez nada de errado. Ela seguiu a orientação do ATC. Alguém diria, que a tripulação não estava atenta ao rádio. No acidente da Gol, além de não estar atenta ao rádio, desligou sem querer o transponder e nem por isto o NTSB achou que a tripulação havia cometido algum erro.

Se isto tivesse ocorrido em um país civilizado, todos estariam prestando esclarecimentos para apurar o que ocorreu e não demoraria tanto tempo para se saber o que efetivamente ocorreu.

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Atualização em 26/10/2009

No domingo, os pilotos da Northwest Voo 188, disseram aos investigadores federais que perderam a noção do tempo e do local, mas não dormiram, e por isso não responderam às tentativas de contato dos controladores de tráfego aéreo por mais de uma hora.

O NTSB também está investigando se "controladores estavam seguindo os procedimentos adequados" para garantir que os pilotos compreenderam e respeitaram as instruções que lhes foram dadas nas transferências de setores com diferentes frequências de radio.

De qualquer forma fica absolutamente claro que a reconhecida ausência de consciência situacional dos pilotos, muito semelhante ao acidente da Gol, tem feito recair sobre os pilotos do voo 188 toda a responsabilidade sobre o evento ao mesmo tempo que está sendo minimizado o papel do Controle de Tráfego Aéreo. Curioso não? Quando é lá que ocorre, a responsabilidade maior é dos pilotos, aqui é do ATC.

Joe Sharkey agora faz campanha contra as Olimpíadas do Rio

2009-10-19T11:53:00.004-02:00

Novo post de Sharkey: Brazil Team Training Hard for New Olympic Event: Synchronized Mayhem. Para quem não conseguiu traduzir, significa: “Time do Brasil Treinando Duro para Novo Evento Olímpico: Mutilação Sincronizada”.

Qual é a graça deste post de Sharkey? Este título lhe parece engraçado, cômico? Muitos poderiam se perguntar por que Sharkey se dedica a fazer uma campanha generalizada contra o Brasil, apontando sua metralhadora giratória para todos os lados? De certa forma pode-se entender, como americano, que se sinta frustrado pela escolha não ter sido por Chicago. Sharkey tem ultimamente se dedicado a destacar a criminalidade do Rio. Não se discute isto, mas isto seria algum motivo tão grave para ela não ser escolhida? Outros países não têm o direito de buscar uma vida melhor para seus cidadãos? A escolha do Rio não pode ser uma excelente oportunidade para a melhoria das condições econômicas de sua população e assim reduzir substancialmente seus índices de criminalidade? Estaria certo, por exemplo, impedir toda a evolução econômica por que passou Chicago nestas últimas décadas porque ela foi o berço dos gângsteres da Máfia?

Obviamente, a preocupação de Sharkey não é com a segurança dos turistas no Rio. A sua intenção persiste na associação que faz, desde o acidente da Gol, entre os problemas de criminalidade e, em consequência, de justiça, com o julgamento a que estão sendo submetidos os pilotos americanos no Brasil. Como já disse em outras oportunidades, Sharkey através de um conjunto de verdades indiscutíveis, como a criminalidade das cidades brasileiras, deseja criar uma predisposição internacional contrária às autoridades judiciárias e governamentais brasileiras e, assim, encontrar eco na mídia e entre aqueles que têm interesses políticos nestas questões. Com isto desvia o foco de atenções que é a responsabilidade dos pilotos pela imperícia ao desligar o transponder; ausência de consciência situacional em trafegar em sentido incompatível com as cartas aeronáuticas e imperícia no monitoramento dos instrumentos. Sharkey não cansa de destacar que o ATC brasileiro colocou o Legacy em rota de colisão com o Boeing, mas esquece-se que foi o desligamento do transponder que levou os controladores a este erro. O erro não começa com o ATC, o erro gravíssimo começa pela tripulação desligando o transponder.

Sharkey não usa seu blog para trazer fundamentos para a defesa dos pilotos, mas sim, para atacar o Brasil e os brasileiros, como se a criminalidade do Rio pudesse contribuir para inocentar os pilotos. Não se pode esquecer que Sharkey não é uma pessoa comum que dá sua opinião sobre os acontecimentos, ele é uma testemunha de uma acidente com fortes indícios de imperícia dos tripulantes e que possui conhecimentos sobre aviação. Tem todo direito de emitir sua opinião e defender quem quer que seja, mas não se pode admitir que uma testemunha faça piadas e ponha em dúvida o poder judiciário e cidadões do país que está julgando o crime. Se o acidente fosse nos EUA, com certeza não se admitiria que uma testemunha fizesse piada da justiça e dos cidadãos americanos. O seu dever moral e ético é defender os pilotos de modo racional e isento. Uma tripulação que desliga inadvertidamente o transponder; por quase uma hora não se dá conta disto e voa em sentido inapropriado em relação ao que está indicado nas cartas aeronáuticas, deve dar explicações muito convincentes para este comportamento.

Desconsiderar os erros da tripulação, aceitá-los como menores e corriqueiros, como fazem Sharkey e o NTSB, só podem ser compreendidos pelos brasileiros como uma ofensa ao bom senso e à razão, é um tapa na nossa cara. E o que significa o título deste post, para nós brasileiros? E qual os efeitos deste post para o julgamento dos pilotos americanos? Ele não está simplesmente querendo fazer piada de nós, ele pretende desqualificar os acusadores para inocentar os criminosos.

Sharkey constroi uma grande mentira a partir de muitas verdades

2009-10-08T11:54:00.011-03:00

Torquato Tasso disse há alguns séculos atrás que "Deve-se cobrir a mentira com um manto de verdade". Nestes três anos que se passaram desde o acidente do voo Gol 1907, Sharkey, com o apoio de toda a mídia, cria uma grande mentira a partir de pequenas verdades. É muito inteligente esta estratégia. Sharkey tem dito, à exaustão, que o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) brasileiro é precário, falho, que é um dos únicos no mundo ainda controlados pelos militares, que a Amazônia não tem uma boa cobertura de radares e rádios, que os equipamentos são obsoletos e os controladores não estão preparados adequadamente e que, enfim, os controladores brasileiros colocaram o Legacy em rota de colisão com o Boeing. Além disso, acrescenta, que não ficou provado que os pilotos americanos desativaram sem querer o transponder.

Sim, isto tudo é absolutamente verdade, não há o que se discutir.

Entretanto estes fatores, embora pudessem ter contribuído de alguma forma para o acidente, não foi a causa primária, fundamental, essencial para o acidente. O controle de tráfego aéreo colocou o Legacy em rota de colisão com o Boeing? Sim, sem dúvida. O que explica este erro? A resposta é muito simples: justamente sobre Brasília, quando estava planejada uma alteração de altitude do Legacy, o seu transponder foi desativado. O transponder é o equipamento que informa aos controladores a real altitude ocupada pela aeronave. Os controladores passaram a trabalhar com a hipótese, incorreta a partir deste momento, que o Legacy seguia o plano de voo planejado e que a falta de sinal do transponder fosse uma falha trivial de comunicações. O ATC colocou-os em rota de colisão? De certa forma sim, porque não os instruiu, como seria a sua responsabilidade, que ocupassem a altitude planejada. Mas não se pode desconsiderar, como faz Sharkey, que os controladores foram induzidos a este erro simplesmente porque o transponder estava desligado. Não foi uma falha em seus procedimentos ou equipamentos. Ou seja, o erro do ATC em não solicitar que a aeronave alterasse a altitude foi induzido pela incompetência da tripulação em operar corretamente os instrumentos e fez com que o ATC acreditasse que o Legacy já estaria na altitude correta. O ATC não errou em colocar o Legacy na altitude errada, ele errou ao acreditar que o Legacy já estaria na altitude correta. Não se pode admitir que o erro de desligar o transponder possa ser menor do que o do ATC em não perceber que o Legacy não seguia o plano de voo planejado.

Sharkey insiste que os pilotos não desligaram intencionalmente o transponder e que ele pode ter falhado, embora isto não tenha sido provado pelos testes que foram feitos com ele. O que importa isto? Este equipamento, essencial para o ATC controlar o voo, ficou desativado por quase uma hora sem que a tripulação percebesse! Por que o erro da tripulação de não perceber o desligamento é menor do que o erro do ATC não perceber que o Legacy não seguia o plano de voo? O ATC monitora a aeronave através do seu sinal de transponder, é para isto que ele existe. Além disso, a tripulação também não percebeu em momento algum que estava trafegando na “contramão”. Como é possível considerar que esta tripulação não tenha tido a maior responsabilidade deste acidente por sua evidente imperícia em operar os instrumentos e completa ausência de consciência situacional de que estavam trafegando na “contramão”.

O ATC brasileiro poderia ter superado todas estas falhas da tripulação? Sim, sem dúvida, mas este é um país pobre, com problemas muitos mais graves para serem tratados do que investir na cobertura de radares e sistemas de controle de voos em regiões completamente desabitadas como a Amazonia, simplesmente para superar desligamentos de transponders.

Ou seja, Sharkey não mente em suas afirmativas, mas através de muitas verdades não diretamente associadas ao acidente, constrói a grande mentira que o Controle de Tráfego Aéreo brasileiro foi o responsável por este trágico acidente aéreo.

As mentiras continuam

2009-10-02T13:44:00.002-03:00

Em 26 de setembro completaram-se 3 anos do acidente do voo Gol 1907, e também agora foi divulgado que inquérito sobre o acidente com o voo Tam 3054 foi concluido sem apontar culpados. Este blog nasceu logo após o acidente da Tam em resposta às mentiras, insultos e incorreções do blog de Joe Sharkey sobre o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) brasileiro. Hoje, se formos rever o meu primeiro post veremos que eu estava bem mais próximo da verdade do que o Sharkey.

Sharkey ainda repete as mesmas mentiras que divulgou logo após o acidente da Gol, entretanto, hoje a verdade está clara. Continua afirmando que o Legacy voava na altitude incorreta por orientação do ATC, quando todos sabem que foi o desligamento do transponder quando a aeronave passava por Brasília, por imperícia da tripulação, que confundiu os controladores que por isto passaram a trabalhar com a hipótese, incorreta, de que a aeronave estaria seguindo o plano de voo planejado. Imaginaram que a ausência do seu sinal era um problema trivial e costumeiro. Se o transponder não tivesse sido desligado neste momento, o ATC, com absoluta certeza, teria solicitado que a aeronave ocupasse o nível planejado para o trecho de Brasília a Manaus. Sharkey analisa o transponder somente como o instrumento que evita colisões e se omite esclarecendo que o transponder informa ao ATC a altitude da aeronave, o que lhe permite o efetivo controle do tráfego aéreo. A ausência de consciência situacional da tripulação fez com que durante quase uma hora não percebesse que o equipamento estava desativado e que a altitude que voavam era incompatível com as regras da aerovia, conforme indicado claramente nas cartas aeronáuticas. Contribui para as mentiras e omissões de Sharkey o fato que o órgão americano que apura acidentes aéreos – NTSB – afirmar, prejulgando as causas do acidente, que a responsabilidade da altitude de voo é sempre, e sob quaisquer circunstâncias, do ATC, não importa que erros cometam as tripulações. Não importa que desliguem o equipamento que informa ao ATC a altitude real da aeronave. Este pressuposto só pode ser entendido pela defesa incondicional e irracional de seus compatriotas e empresas americanas e não com a preocupação com a segurança da aviação civil.

Quanto ao acidente da Tam, também utilizado por Sharkey, também fica claro que a sua única e exclusiva causa foi o posicionamento incorreto da manete, mesmo que isto não tenha sido cabalmente demonstrado nas perícias e esteja baseado somente em registros da caixa-preta. A análise das peças foi inconclusiva quanto à sua posição devido aos danos sofridos.

Sharkey embarca em mais uma referência errada

2009-06-05T17:59:00.022-03:00

Sharkey citou no seu post a frase usualmente atribuida a De Gaulle de que "o Brasil não é um país sério" em mais um dos seus costumeiros ataques a tudo que esteja relacionado ao Brasil. Esta é uma estória curiosa. O embaixador brasileiro na França nos anos 60, Carlos Alves de Souza, escreveu no seu livro de memórias:

“Provavelmente o jornalista telegrafou ao Brasil não deixando claro se a frase era minha ou do general De Gaulle, com quem eu me avistara poucas horas antes desse nosso encontro casual. Luiz Edgar é um homem correto, e estou certo de que o seu telex ao jornal não teve intuitos sensacionalistas. Mas a frase “pegou”. É evidente que, sendo hóspede do General De Gaulle, homem difícil, porém muito bem educado, ele, pela sua formação e temperamento, não pronunciaria frase tão francamente inamistosa em relação ao país do Chefe da Missão que ele mandara chamar. Eu pronunciei essa frase numa conversa informal com uma pessoa das minhas relações. A história está cheia desses equívocos”.

Mas vocês conhecem bem o caráter de Sharkey e mais um de seus equivocados comentários. Com o acidente da Air France, o jornalista voltou aos seus insultos e depois a reclamar das reações.

O mais curioso é que por coincidência a "Guerra da Lagosta" foi bem na região onde o AF 447 desapareceu. Para quem quer se informar melhor:

"A Guerra da Lagosta, como denominado jocosamente à época pela imprensa, foi um contencioso entre os governos do Brasil e da França, que se desenvolveu entre 1961 e 1963. Alertada por pescadores nordestinos, uma embarcação da Marinha do Brasil flagrou barcos de pesca franceses pescando lagosta clandestinamente na costa de Pernambuco, em águas territoriais brasileiras, sendo convidados a se retirar. O episódio passou a ser referido nos meios de comunicação brasileiros como a Guerra da Lagosta. Na imprensa francesa, diante dos protestos dos pescadores de lagostas sobre os seus supostos direitos de pesca, travou-se um aceso debate sobre o enquadramento da lagosta enquanto item de pesca e outras considerações sobre sua classificação como bem patrimonial do Brasil. Embora a frase "le Brésil, ce n’est pas un pays serieux" ("O Brasil não é um país sério"), seja tradicionalmente atribuída ao então presidente da França, general Charles de Gaulle, neste contexto, na realidade foi pronunciada pelo embaixador brasileiro na França, Carlos Alves de Souza Filho, referindo-se à inabilidade com que o governo brasileiro conduzia este contencioso. À época, na imprensa francesa, suscitou-se uma polêmica curiosa: se a lagosta andava ou nadava. Caso nadasse, poder-se-ia considerar que estava em águas internacionais; caso andasse, estaria em território nacional brasileiro, uma vez que se admitia à época que o fundo do mar pertencia ao Estado Brasileiro. No debate diplomático entre o Brasil e a França, a comissão brasileira foi assessorada pelo então Almirante Paulo Moreira da Silva, especialista da Marinha do Brasil na área de Oceanografia. Durante os debates, os especialistas da França defendiam que a lagosta era apanhada quando estava nadando, ou seja, sem contato com o assoalho submarino (considerado território brasileiro), momento em que, longe do contato com a plataforma continental, poderia ser considerado um peixe. Nesse momento, o Almirante Paulo Moreira tomou a palavra, argumentando que para o Brasil aceitar a tese científica francesa de que a lagosta podia ser considerada um peixe quando dá seus "pulos" se afastando do fundo submarino, então teria, da mesma maneira, que aceitar a premissa do canguru ser então considerado uma ave, quando dá seus "pulos". A questão foi assim encerrada a favor do Brasil" (WIKIPEDIA).

Qual é o pais que não é serio? O que discute se lagosta anda ou nada? E quem é que se pode confiar? Pode-se confiar em quem cita frases sem origem confirmada para ofender uma nação?

Joe Sharkey e o acidente da Air France AF 447

2009-06-03T15:34:00.005-03:00

Não levou muito tempo para Joe Sharkey ter que admitir que a culpa do acidente da Air France 447 não era do controle de tráfego aéreo brasileiro. Que pena não é meu caro Sharkey? Você gostaria muito que fosse, não é? Dia 2 ele rapidamente publicou um post descrevendo a forma como o ATC brasileiro teria derrubado o Airbus. Teve que admitir um dia depois que a culpa não foi do ATC simplesmente porque o Airbus não se encontrava mais no espaço aéreo brasileiro, só por isso. Este é um bom exemplo da atitude deste homem e desta forma pemite-nos compreender exatamente seu comportamento no evento do acidente da Gol.

Mas ele não desistiu, mesmo no seu último post em que ele se retrata, ele diz: "One small question remains, since the flight had only recently left Brazilian airspace when it crashed: When did Brazilian air traffic control last have contact with the plane; when should it have last had contact, and should it have warned that there were severe thunderstorms in the immediate path?". Entretanto, o Sr. Sharkey se esquece (convenientemente) que quem deve buscar e se preparar para as condições metereológicas do vôo é a tripulação. Não é o ATC que deve avisar a tripulação. O ATC até pode, e faz, suprindo deficiências da preparação da tripulação, ou mesmo auxiliando-as sempre que possível, mas esta é uma responsabilidade e obrigação da tripulação. Isto está absolutamente claro nas normas aeronáuticas. Como sempre Sharkey inverte as responsabilidades. No caso deste acidente, a responsabilidade da tripulação sobre os aspectos metereológicos que irá encontrar no voo é inquestionável porque sabe que estará sem nenhum apoio do controle de tráfego aéreo na travessia do Atlântico. Por que sobre os oceanos a responsabilidade é da tripulação e sobre os continentes é do ATC? Qualquer um com um mínimo de bom senso, o que falta a ele, sabe que a responsabilidade é sempre da tripulação, só que nos continentes ela pode contar com o auxílio, e não obrigação, do ATC.

Entenda as notícias

2009-05-28T21:32:00.007-03:00

MPF faz nova denúncia contra pilotos do jato Legacy (Globo.com, 28/05/2009)
Procuradoria oferece nova denúncia contra pilotos do jato Legacy (Folha.com, 28/05/2009)

"O Ministério Público Federal em Mato Grosso apresentou nesta quinta-feira uma nova denúncia contra os pilotos Joe Lepore e Jan Paul Paladino, que comandavam o jato Legacy no momento em que ele se chocou com o Boeing da Gol em setembro de 2006. O acidente causou a morte dos 154 ocupantes do voo 1907 da empresa aérea. Assinada pelos procuradores da República Analícia Ortega Hartz Trindade e Thiago Lemos de Andrade, a denúncia é baseada dois laudos concluídos em março deste ano que apontam duas condutas erradas dos pilotos. Os laudos são assinados pelo perito Roberto Peterka com base no relatório do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos)" (Folha.com, 28/05/2009).

"De acordo com os laudos, o plano de voo do Legacy foi apresentado pela Embraer, a pedido dos pilotos, como cortesia à empresa Excel Air" (GLOBO). Isto não está correto. Diz o CENIPA: "(...) o plano de vôo elaborado por software da Universal, empresa prestadora de serviços para a Excelaire no planejamento das viagens" (Relatório Final do CENIPA, p.38). "O PIC (Pilot-in-Command) declarou ao NTSB que, alguns dias antes da decolagem de SBSJ, havia contatado a empresa Universal para confecção do plano de vôo, atendendo a determinação contida no Manual de Operações da empresa operadora" (p.94). Ou seja, o plano foi apresentado à Embraer, mas foi feito por uma empresa americana a pedido da proprietária do Legacy, Excelaire e não como cortesia da Embraer como diz a notícia.

O Globo ainda diz: "(...) o plano de voo continha a informação falsa de que o jato atendia os requisitos para voar em espaço aéreo sob condição de separação vertical reduzida, conhecido pela sigla em inglês RVSM. No entanto, o jato não tinha autorização para voar RVSM e deveria ter sido mantido a 2 mil pés de distâncias das demais aeronaves, o que teria evitado o acidente" (GLOBO).

Estas frases são um amontoado de besteiras e estão completamente incorretas. O repórter não entendeu nada da nova denúncia. Ao contrário, como confirma o relatório do CENIPA: "A separação estava ocorrendo em condições Reduced Vertical Separation Minimums (RVSM), estando ambas as aeronaves homologadas e equipadas para este tipo de operação, cumprindo o subitem 1.11.1, do item 1.11 'Procedimentos Operacionais da Tripulação antes do Ingresso no Espaço Aéreo RVSM', do AIP BRASIL (ENR2.2-2) de 23 NOV 2006" (Relatório final do CENIPA, p.36). Ou seja, o Legacy atendia os requisitos exigidos.

O motivo da nova denuncia só pode ser que "(...) as regras para operação em espaço aéreo RVSM prevêem que o piloto notifique o controle sobre qualquer inoperância desse equipamento e, caso isso ocorresse, a separação vertical entre as aeronaves envolvidas deveria ser aumentada para 2000 pés" (Relatório final do CENIPA, p.39). E por isto a nova denuncia deve reforçar o que possa ter ficado omisso na denúncia original, que foi: "(...) seguiu-se uma longa negligência omissiva dos denunciados JOSEPH LEPORE e JAN PAUL PALADINO, que, cônscios da imprescindibilidade do transponder em vôos daquela natureza, deixaram de dispensar a devida e contínua atenção ao funcionamento do equipamento, em que pesem os avisos de desligamento que ficaram permanentemente expostos a cada um deles" (Denúncia do Ministério Publico Federal, 25/05/2007, p.7). Só isso.

Porque o NTSB presta um grande desserviço à segurança aérea

2009-05-13T22:57:00.066-03:00

Os comentários feitos pela NTSB demonstram uma grande falta de entendimento dos fatores contribuintes do acidente da Gol. Já fiz vários comentários sobre isto, mas vou consolidar neste post as principais críticas.

"ICAO document 44441 defines the purpose of ATC services as 'preventing collisions …between aircraft, and … expediting and maintaining an orderly flow of air traffic.' Similar definitions appear in U.S. documents as well. As both of the involved aircraft in this collision were operating under required positive control, and under all applicable directions, ATC services must be examined in detail to determine the factors that initially placed the aircraft into conflict and why ATC services did not resolve the conflict before the collision" (NTSB).

O NTSB coloca como conclusão - "... (ATC) did not resolve the conflict before collisions" - como o pressuposto da análise e a partir disto constrói a lógica de seu discurso - "ATC services must be examined in detail..". Em qualquer país civilizado do mundo, colocar como pressuposto a conclusão desejada seria razão suficiente para colocar esta análise pretensamente técno-científica na lata do lixo e demitir sumariamente seu autor. Infelizmente isto não é possível neste caso. Sabemos, por exemplo, que em acidentes de trânsito, presume-se a culpa do veículo que colide com o que vai a frente, entretanto, se o veículo que vai à frente está fazendo uma conversão proibida e diminui repentinamente a velocidade, é ele o culpado no acidente. Quem tem tem a incubência de apurar as causas de um acidente não pode ter como pressuposto a presunção da culpa.

O NTSB cria um pressuposto equivocado, mesmo que a partir de algumas frases extraídas de vários documentos oficiais, de que sendo a missão do Controle de Tráfego Aéreo (ATC) evitar acidentes através da ação positiva de separação das aeronaves, então concluir que se houve uma colisão aérea é porque o ATC falhou na sua missão e é isto que deve ser analisado: as falhas do ATC que contribuíram para o acidente. Logo, seguindo a lógica do NTSB, poderíamos concluir que os fatores contribuintes dos afogamentos são as falhas dos guarda-vidas, os da criminalidade são as falhas dos policiais e por ai afora. Não pode haver algo mais evidente que a missão do guarda-vidas é salvar vidas, mas não pode ser colocado como pressuposto que ele possa ser causador de afogamentos. A sua omissão, é claro, pode contribuir para afogamentos, mas a partir daí ser colocado como pressuposto de análise há uma distância muito grande. Não conheço nenhum guarda-vidas que tenha enfiado a cabeça de alguém na água até o afogamento. O NTSB quer nos fazer crer que o ATC brasileiro ordenou a altitude que colocou o Legacy em rota de colisão com o Boeing, não foi capaz de evitá-la e este foi o principal fator causador do acidente. Este raciocínio só pode ser explicado por alguns viéses que todos podem imaginar suas origens. Qualquer estudo que pretendesse ser técno-científico seria descartado, desconsiderado se iniciasse pelo primeiro parágrafo iniciado pelo NTSB. De toda forma, fica claro que não se pode ser levado à sério pela sua explícita tendenciosidade na condução das conclusões. Antes de analisar os eventos, ele já informa à conclusão que quer chegar. O primeiro parágrafo da análise do NTSB já coloca como axioma a responsabilidade do Controle de Vôo nas colisões aéreas e não como simplesmente um dos protagonistas a serem investigados como fator contribuinte.

O NTSB falha gravemente em não endereçar corretamente a questão da organização do espaço aéreo, suas aerovias e o plano de vôo do Legacy neste cenário. Já escrevi muito sobre isto, mas vou repetir para os que não leram. Aeronaves que voam em aerovias com rumo magnético de 0º a 179º (quadrantes nordeste e sudeste) voam em níveis ímpares (350, 370, 390,...) e de 180º a 359º (quadrantes noroeste e sudoeste) em níveis pares (340, 360, 380,...). Contudo não é sempre, primeiro porque há vias de mão única, quando as aeronaves podem ocupar qualquer nível. Muitas vezes para resolução de tráfego os controladores podem manter aeronaves por pequenos trechos em níveis "errados". Por exemplo, neste evento, seria possível que duas aeronaves estivessem se cruzando sobre o espaço aéreo de Brasília e, portanto, poderia ser conveniente manter a altitude de uma delas até o conflito ser resolvido. Mas são situações perfeitamente previsíveis, controláveis, circunstanciais, que se desenrolam em poucos minutos, em pontos de transição e sob o acompanhamento constante do ATC. Uma outra possibilidade muito frequente é em trechos de direções próximas ao sul ou norte magnético nos quais a rota muda de quadrantes (por exemplo, de nordeste para noroeste), e nesta situação, para manter a mesma altitude em todo o voo, o plano de voo já prevê o deslocamento das aeronaves das aerovias colocando-as em rotas diretas, sem que haja conflitos nestas rotas. Mas são situações perfeitamente conhecidas pelas tripulações. Estes procedimentos eliminam por completo a possibilidade de colisões frontais. Não é possível, por exemplo, imaginar que uma aeronave vá cruzar um país, com dimensões continentais como o Brasil na contramão em uma aerovia. Isto é inconcebível por qualquer um, mas não para o NTSB, que suporta sua análise na prevalência da primeira compreensão das determinações do ATC sob quaisquer circustancias e não na organização do espaço aéreo. É claro que um policial, por exemplo, pode determinar que alguém trafegue em uma via na contramão, mas qualquer um sabe que é uma situação, controlada, de risco, em que os motoristas e os policiais estão com toda atenção voltada para a situação, especialmente os motoristas. Situações de extrema consciência situacional dos envolvidos e todos com cuidados redobrados e com a absoluta certeza de todos que regras estão sendo desobedecidas devido a circustâncias especiais. Procedimentos possíveis e admissíveis nestas situações não é uma liberação para as tripulações desprezarem todas as regras de organização do espaço aéreo e voarem às cegas a partir de sua compreensão das determinações do ATC. O questionamento de direcionamentos incorretos ou mesmo o seu esclarecimento em caso de violação de regras do espaço aéreo é uma obrigação das tripulações. Isto é uma norma internacional. Não há menor dúvida que voar na "contramão" em trechos tão longos é um risco para o voo e deve ser confirmado pela tripulação com o ATC. Desafio qualquer um a apresentar um plano de vôo que tenha sido realizado com uma aeronave trafegando mais de 2000 km na contramão em uma aerovia de mão dupla em qualquer lugar do mundo. De S.José dos Campos a Brasília o curso é muito próximo ao norte (006º), mas de Brasília a Manaus o curso é nitidamente noroeste (336º). Só este fato demonstra a total ausência de consciência situacional desta tripulação. Nenhum piloto, em sã consciência voaria de Brasília a Manaus em um nível impar. Não importa a autorização que tenham recebido, obviamente haveria algo de "anormal" em uma autorização deste tipo e demonstram desconhecimento dos fundamentos da organização do espaço aéreo. O NTSB chega ao absurdo de considerar que a autorização do nível impar até Manaus é a única interpretação possível e não precisaria ser questionada. Se alguém tem alguma dúvida sobre isto, consulte o site flightaware.com e monitore online os voos no espaço aéreo nos EUA. Não se encontrará nunca nenhum voo que cruze ou cruzou os EUA em níveis incompatíveis com as regras de direção das aerovias. Vejam e confirmem que todos os voos que estão em níveis estabilizados (em rota) e que vão para leste seguem em níveis impares e todos os voos que vão para oeste, níveis pares.

Não resta a menor dúvida que a tripulação deve conhecer o espaço aéreo, isto é normativo, e deve esclarecer sim se está sendo autorizada a trafegar na contramão por mais de 2000 km. A tripulação é obrigada a conhecer as cartas aeronáuticas. A tripulação é obrigada a verificar e conhecer seu plano de vôo. A tripulação tem a obrigação de ter noções básicas de organização do espaço aéreo e suas regras. A tripulação é obrigada a saber então que voar em nível 370 de Brasília a Manaus é voar na contramão. A tripulação é obrigada a saber que isto envolve um risco elevadíssimo, autorizada ou não. E por fim, mesmo que autorizada a voar em nível incompatível, solicitar um nível compatível com as regras da aerovia, ninguém está obrigado a correr riscos desnecessários.

O NTSB não aborda esta questão e não discute as responsabilidades de uma tripulação que não têm consciência situacional de estar claramente sob risco de colisão, autorizada ou não.

O NTSB não tem uma frase sequer sobre o plano de vôo elaborado para o Legacy, que pode ter sido o grande fator contribuinte para este acidente. O plano de vôo foi feito por um programa de computador por uma empresa americana, Universal Weather, a pedido da Excelaire. Observem como é importante o planejamento de vôos. Não é a tripulação nem é o ATC que o faz, mas uma empresa especializada e contratada para isso. Será que um plano de vôo então não tem nenhuma importância para a tripulação? É somente uma obrigação do ATC estudar o plano de vôo para conduzir a aeronave? É claro que não, a tripulação deve analisá-lo, estudá-lo e eventualmente até alterá-lo para melhor adequá-lo às condições específicas encontradas. O plano de vôo do Gol, por exemplo, previa o nível 410, entretanto, o piloto achou mais conveniente devido ao peso da aeronave, e outras razões que só ele sabe, solicitar o nível 370. Ele não solicitou 360 ou 380 porque o piloto sabia que níveis pares eram inadequados para a aerovia Manaus-Brasília. O ATC atendeu imediatamente sem nenhuma restrição, como costuma fazer na quase totalidade das vezes, pois os níveis que ocupam as aeronaves quando estão em rota, desde que obedecidas as regras das aerovias, não tem qualquer influência para as tarefas do ATC. Agora vejamos quais são as tarefas e preocupações típicas dos controladores de vôo. Eles estão atentos às aproximações horizontais das aeronaves e quando surgem conflitos horizontais os resolvem separando as aeronaves verticalmente quando possível ou retendo-as quando não for possível. Sem muita dificuldade, qualquer um pode concluir que não há necessidade de tratar conflitos se não há aproximação de aeronaves. Quando as aeronaves estão numa mesma aerovia, como no caso deste acidente é praticamente impossível que haja conflitos. Só haverá conflito se a aeronave que estiver atrás trafegar numa velocidade superior da que está à frente. Se as aeronaves estão em sentidos contrários, as regras da aerovia, com níveis alternados segundo as direções que trafegam, faz com que não haja aeronaves ocupando as mesmas altitudes. Uma autorização que coloca as aeronaves em níveis incompatíveis com seus rumos por longos trechos é um erro grave do ATC, mas também é um erro grave da aeronave que a aceita pois certamente está havendo alguma autorização equivocada e colocando a aeronave em risco. A aerovia de Brasília a Manaus, nunca teve, nem terá uma aeronave autorizada a voar em nível impar em seus mais de 2500 km. Esta é uma autorização impossível de ser emitida, a qualquer hora, em qualquer dia, em qualquer circunstância e se emitida, estará por construção incorreta. O NTSB argumenta que os pilotos não são obrigados a saber. É obrigação do ATC cuidar da separação das aeronaves, já que "esta é sua missão". O que vocês acham? Vocês como passageiros, acham que a tripulação deve conhecer as cartas aeronáuticas que utilizam, como exigem as normas, terem senso crítico sobre isto, ou seguir a recomendação do NTSB, que ela deve simplesmente confiar e seguir a altitude que entenderam por rádio sem questionar? Quando vocês viajam para a China em um avião americano, vocês gostariam que a tripulação conhecesse as cartas aeronáuticas chinesas, ou simplesmente confiassem e não colocasse em dúvida a orientação dos controladores chineses? Vocês já viram um controlador chinês emitindo autorizações em inglês? Pesquisem no Youtube, você vão dar boas risadas. Se vocês perderem suas vidas em um acidente aéreo na China, não se preocupem, morram em paz, é porque os controladores chineses não sabem falar bem inglês; pilotos americanos não são obrigados a conhecer as cartas aéreas chinesas para questionar autorizações duvidosas, e todos poderão determinar como causa do acidente as falhas do controle de tráfego chinês. Você se sentiria confortável nesta situação? Você considera esta uma boa recomendação do NTSB ou você considera que seria melhor os pilotos verificarem se os níveis que estão voando é compatível com as cartas aeronáuticas, algo que é muito fácil de ser feito e não exige mais que um passar de olhos na carta aeronáutica. Mas enfim, o que o NTSB não analisa é que a rotina dos ATC em qualquer lugar do mundo, não envolve preocupações com conflitos resultantes de aeronaves voando na mesma aerovia em sentidos contrários. Isto não faz parte de suas preocupações e não têm sua atenção voltada para ele, porque, obedecidas as regras da aerovia, nunca surge este tipo de conflito. Não há na história da aviação nenhum conflito deste tipo antes deste. Portanto este deveria ser o foco da análise: porque um conflito que nunca ocorreu antes na história da aviação, vem a acontecer justamente neste episódio?

Mas voltando ao plano de vôo do Legacy, ele têm uma característica extremamente incomum. Não é comum uma aeronave mudar sua proa magnética de quadrante durante um vôo. Não é comum, como vocês devem imaginar, uma aeronave ter que alterar seu rumo de nordeste para noroeste. Isto ocorre em rotas próximas ao norte ou sul magnético, ou em outras palavras, paralelas aos meridianos. Sendo assim, é extremamente incomum que tenha em seu plano de vôo mudanças de altitude. Mudanças de altitude em rota (não estamos falando de decolagens e aproximações), em quase sua totalidade, são determinadas pelas condições atmosféricas encontradas durante o vôo, como ventos de altitude, ou é um plano de vôo regular, freqüente, como o da Gol, e segundo a situação de peso da aeronave ou outras condições, o piloto solicita uma altitude mais adequada para a aeronave para aquele vôo específico. Ou seja, quem solicita e, portanto, determina a altitude em rota dos vôos é na sua quase totalidade das vezes o piloto. De Poços de Caldas, primeiro fixo do vôo do Legacy, até Brasília, o rumo magnético é 006º e de Brasília a Manaus é 336º. Se olharmos o mapa não nos parece que a direção de Poços a Brasília esteja no quadrante nordeste, nos parece noroeste. É porque os rumos magnéticos são ligeiramente diferentes dos rumos geográficos pelo fenômeno da declinação magnética. Ninguém imaginaria que neste vôo houvesse necessidade de mudanças de altitude. Para evitar situações como esta, muitas vezes em rotas paralelas aos meridianos e de volume significativo de tráfego, estabelecem-se aerovias de mão única. É o caso da aerovia de Poços de Caldas a Brasília pela qual trafegou o Legacy, a UW2, que tem mão única no sentido de Brasília. Não há risco de colisão frontal nesta aerovia.

Entretanto a empresa americana que fez o plano de vôo, contratada pela Excelaire, proprietária do Legacy, e não como foi divulgado de início, como sendo para a Embraer, a Universal Weather aparentemente não levou isto em conta. Consta do relatório final do CENIPA, que o programa de computador da Universal Weather determinou as altitudes em função de ventos de altitude. Ventos de altitudes são resolvidos normalmente em vôo por iniciativas da tripulação em decorrência de turbulências e não desta forma, nos planos de vôo. Como é um programa de computador que fez o plano, tenho fortes razões para acreditar que ele não tenha levado em conta o fato da UW2 ser de mão única. É difícil crer que de Poços de Caldas a Brasília a empresa americana que fez o plano considerasse que a altitude mais adequada seria 370 e de Brasília a Teres 360 e de Teres a Manaus 380. Permitam-me duvidar, acredito que o programa da Universal Weather desnecessariamente estabeleceu 370 levando em consideração somente as proas magnéticas, e posteriormente 360 e 380 em função de consumo de combustível. Não há razões lógicas para se fazer um plano assim. Já que a UW2 tem mão única, poderia ter sido feito um plano em nível único, par, e em função das condições atmosféricas encontradas, a tripulação poderia solicitar durante o vôo níveis mais adequados às condições encontradas. Desta forma já estamos em uma situação completamente atípica: um plano de vôo que necessariamente exigirá uma mudança de altitude no meio da rota sem que seja determinada pelas condições de tráfego e sim somente para adequar-se às regras da aerovia. Tenho fortes suspeitas que e o motivo da aerovia UW2 ser de mão única é ela ser uma aerovia muito próxima do norte magnético. As aeronaves que vem de Brasília para S.José trafegam pela UW1 que tem mão única neste sentido (Brasília, Campinas, S.José). Parece que isto é fundamental para a análise deste acidente e é completamente negligenciado pelo NTSB. Este plano de vôo criou dificuldades de coordenação do ATC, ao mesmo tempo em que foi totalmente negligenciado e desprezado pela tripulação. Então estamos diante de um cenário em que a mudança de altitude é determinada para adequação ao espaço aéreo, o que nunca foi uma preocupação do ATC, que se preocupa e tem suas atenções voltadas para resolver conflitos de aproximação de aeronaves. Adequação ao espaço aéreo, supõe-se já tenha sido levado em conta no planejamento do vôo, como foi feito pela Universal Weather para a Excelaire. Qualquer tripulação acostumada ao espaço aéreo, ou companhia brasileira que elaborasse o plano de vôo, estabeleceria um nível único, par, de Poços de Caldas (primeiro fixo) à Manaus. Este seria um plano esperado pelo ATC. Um plano de vôo que pede alteração de nível de vôo em Brasília é completamente sem sentido. Não faz sentido algum uma aeronave subir ao FL 370 e no meio do vôo descer a FL 360 e voltar a subir para FL 380. O NTSB e CENIPA não fazem nenhum comentário sobre a inadequação do plano de vôo e a falta de justificativas consistentes para mudanças de altitudes e transfere a responsabilidade exclusiva sobre esta coordenação desnecessária e não usual para o ATC. A Universal Weather não justificou em nenhum momento a necessidade deste plano de vôo não usual. As aerovias são projetadas para que as aeronaves que saem de S.José e sigam para Brasília (pela aerovia UW2, rumo muito próximo ao norte e tem por isto mão única, possam ir para os seus destinos mantendo o mesmo nível. Por exemplo, para Manaus (noroeste) ou Fortaleza (nordeste).

Os pilotos não fizeram nenhuma preparação para o vôo, portanto desconheciam completamente todas estas preocupações. Vocês acham que estas preocupações são importantes? O NTSB acha que não, a responsabilidade da condução do voo, segundo eles, é única e exclusiva do ATC. É claro que a preparação para o voo é importante porque conduz à uma maior consciência situacional da tripulação, alertando-a para as orientações vindas do ATC, tornando-a alerta aos eventos esperados na rota como mudanças de aerovias e altitudes. Se é esperada uma mudança de altitude por adequação às regras da aerovia e ela não ocorre é razão suficiente para esclarecer com o ATC se a aeronave está na altitude correta. É isto o que nós passageiros esperamos da tripulação e não que sejam meros espectadores do voo.

Pelo que foi exposto, é perfeitamente possível entender com são feitas as autorizações de partida, as "clearances". Na quase totalidade das vezes se emite uma autorização para o plano de vôo que é solicitado pela aeronave. Eventuais conflitos são solucionados "taticamente" durante um vôo. É isto que foi feito para este vôo, o ATC emitiu uma autorização abreviada, como é feita em todos os vôos, no mundo todo, indicando o nível inicial, 370. Certamente o ATC não se preocupou com os diversos níveis durante o vôo porque isto é tratado no desenrolar do vôo, "taticamente", ou seja, na medida em que se antecipam aproximações de aeronaves. A tripulação, por seu lado, nem mesmo observou que seu plano previa vários níveis, porque se tivesse visto, isto lhe deveria chamar a atenção e identificar as razões que levaram a Universal Weather prever diversos níveis de vôo. Não se trata de algo usual, é, ao contrário, extremamente raro e mais do que isto desnecessário. Desta forma, a tripulação também não esperava que houvesse vários níveis previstos neste voo. O ATC também, por seu lado, não teve nenhuma preocupação com isto, porque raramente encontra um planejamento de vôo que prevê vários níveis. O ATC nunca teve intenção de autorizar o nível 370 de Brasília a Manaus, nem poderia, mas sua omissão não informando que a autorização tinha como limite Brasília, "formalmente" significou uma autorização para o vôo todo em um único nível. Ou seja, a autorização do nivel 370 de Brasília a Manaus foi emitida pela omissão do limite e não pela ação deliberada de autorizá-la. O NTSB analisa esta autorização pela sua formalização e não pela sua intenção, e passa a fazer um jogo de palavras de que o ATC autorizou o vôo em um único nível. A IFATCA, que se coloca ao lado desta interpretação, chega a incoerência de querer que o "sistema" modifique todo o plano de vôo para um único nível autorizado. A IFATCA sugere que o controlador coloque o nível inicial para todos os trechos do vôo, porque foi este nível o que foi informado à aeronave. O erro do ATC não foi autorizar o voo em um nível incorreto, mas sim não ter estabelecido o limite da autorização. Neste caso, a torre de S.José deveria ter dito claramente, "clearance limit Brasília". Porém é algo que qualquer piloto saberia ao ver a carta aeronáutica e o seu plano de vôo. Um controlador de vôo europeu me disse que em mais de 20 anos de profissão não se lembra de ter emitido nenhuma clearance com limite. NTSB conduz sua análise como se tivesse existindo uma autorização para um único nível de vôo, quando na verdade o que ocorreu foi uma omissão do seu limite. Não são a mesma coisa. Pode-se admitir que do ponto de vista formal para a tripulação, o voo estava sim autorizado a manter o FL 370 até que uma nova autorização viesse a ser emitida para a tripulação, mas não pode ser completamente ignorado, como faz o NTSB, que em situações normais, o ATC conduziria a aeronave segundo o planejamento do voo, ou seja, nos momentos adequados, solicitaria a aeronave que ocupasse o nivel de voo planejado por ela e para ela. Era isto o que estava previsto para o voo.

Ao se aproximar de Brasília, não há tráfego algum na rota do Legacy. A rotina do ATC é tratar conflitos de tráfego quando há outras aeronaves em sua rota. Se não há tráfego é natural que suas atenções estejam voltadas para outras aeronaves. Segundo consta do relatório, no espaço aéreo de Brasília onde deveria ocorrer a transição de níveis não havia aeronaves em tráfego concorrente com o Legacy. Certamente isto explica porque não houve nenhuma iniciativa do ATC para solicitar que o Legacy descesse de 370 para 360 como esta previsto no plano de voo. Lembre-se, trata-se de uma situação completamente incomum esta transição de níveis sem tráfego. Vejam a tela do console do operador no momento que o Legacy se aproxima de Brasília. Do lado direito estão todas as "strips" dos vôos que são controlados por ele. Observem que todas as strips mostram que não há variação nos níveis de vôo. O CENIPA e o NTSB dizem que o ATC falhou em não solicitar que o Legacy alterasse o nível de vôo de 370 para 360. Coloque-se na posição do controlador que tem a tela abaixo na sua frente. O Legacy está no nível 370 e não há tráfego próximo dele. Alguém crê em sã consciência que o controlador deva analisar cada uma destas complexas strips e comunique à aeronave para efetuar as próximas mudanças de altitudes, sem que haja nenhum conflito ou outra aeronave na sua rota? Que vá chamar a aeronave e avisá-la que ela deverá descer mesmo não sendo necessário por concorrência de tráfego? Isto não está previsto em nenhum procedimento do ATC e não faz parte da sua rotina. Não é um comportamento que possa se esperar ou exigir dos controladores, nem mesmo está obrigado a isto. O controle aéreo resolve os conflitos taticamente analisando as trajetórias das aeronaves e as aeronaves próximas. Sua tarefa é monitorar, vejam bem a palavra que utilizo, monitorar, observar as aproximações das aeronaves e separá-las. Querer que os controladores antecipem futuros conflitos entre aeronaves que nem memo estão sob seu controle é requerer um comportamento que está além de suas possibilidades. Vejam o absurdo desta análise, CENIPA e NTSB dizem que os controladores falharam em não fazer algo que não faz parte de suas rotinas, da sua forma de agir, e mais do que isto, não estão obrigados a fazê-lo. Ou seja, não havia nenhuma razão para os controladores solicitar que o Legacy alterasse sua altitude ou que comunicasse futuras alterações de altitude. Certamente os controladores não dão a menor importância para níveis autorizados ou solicitados, nem precisariam, eles devem estar atentos aos tráfegos concorrentes. Estão com suas atenções voltadas sim para o nível real que a aeronave ocupa no momento e os níveis das aeronaves próximas, em concorrência com sua rota.

O Legacy passa por Brasília sem solicitar a mudança de sua altitude, por que não têm nenhuma consciência da importância de mudar de altitude em Brasília, e nem mesmo está obrigado a fazê-lo. O ATC não tem nenhum tráfego próximo e não tem sua atenção dirigida para o Legacy, e por isto não solicita nem tem obrigação de solicitar que a aeronave desça para 360. Mas até este momento não há problema algum, porque não há nenhum tráfego concorrente e o ATC não tem motivos para pedir que o Legacy desça, já que está tratando de outros vôos. Não tem nem mesmo motivos para estar atento ao võo do Legacy. De qualquer forma, até este momento não se pode dizer que houvesse nenhuma falha operacional tanto do ATC, como afirmam o CENIPA e NTSB, quanto da tripulação. A tripulação, que desconhece seu plano de vôo e desconhece o espaço aéreo, passa a trafegar na contramão de Brasília a Manaus sem ter esta consciência, um trecho de mais de 2500 km, algo que é inconcebível por qualquer um que seja racional. Trata-se de algo elementar na organização do espaço aéreo. É como os sentidos das vias de tráfego em vias de mão dupla. Aqui no Brasil, sempre se anda à direita. É claro que em situações excepcionais ou em vias de mão única, pode-se andar à esquerda, mas nunca por 2500 km. Um maior nível de consciência situacional da tripulação poderia conduzí-la a tomar alguma atitude, embora é claro que ela não está obrigada a isto. Entendendo-se que a autorização para andar na contramão veio de uma omissão e não de uma ação, poderia haver uma iniciativa da tripulação em esclarecer se estavam autorizados a manter o nível 370 após Brasília? Se a tripulação indagasse que nível o Legacy estava autorizado após Brasília, o controlador veria a strip (vejam imagem) e responderiam sem pestanejar: 360. O Legacy desceria para o nível correto. A IFATCA e o NTSB acham que o sistema deveria preencher todos os níveis com 370 pois em S.José foi o único nível que o ATC forneceu. Nesta hipótese o controlador olharia para o seu console e veria: nível solicitado 360, nível autorizado 370. O que ele faria? Coloquem-se na posição do controlador. Vocês acham que ele deveria analisar a rota do Legacy e veria que o nível autorizado 370 não poderia ser mantido já que proa magnética da aeronave era naquele momento 336º (vejam que esta informação não está no seu console) e mudaria o nível autorizado de 370 para o solicitado 360? Ele não se pergutaria: o que está correto? Qual nível devo autorizar? Por que o nível autorizado está informado 370? Será que outro controlador fez outra coordenação de tráfego e precisou manter o nível 370 depois de Brasília? Será que o nível solicitado 360 estava incorreto para a aerovia e autorização correta seria 370 para o vôo todo? Eu não gostaria de estar na posição do controlador se o "sistema" seguisse as valiosas contribuições para a segurança de vôo do NTSB e da IFATCA e ele devesse revisar neste momento todo o plano de vôo do Legacy.

O Legacy passa por Brasília, não há conflitos de tráfego, e o console do radar passa a informar 370=360. Leia-se, nível real 370, nível autorizado 360. Mas o NTSB e IFATCA diz que ninguém autorizou 360. Sim, mas é uma excelente indicação para o controlador entrar em contato com o Legacy e solicitar que desça para 360. É desta que o "sistema" funciona e não se pode dizer que não seja o projeto de sistema mais adequado. O NTSB e a IFATCA argumentam que o nível autorizado foi 370 e portanto é isto que o console deveria mostrar ao controlador e consideram uma falha o console mostrar nível autorizado 360, pois este nível não foi comunicado, "autorizado", para a tripulação. O console do ATC deveria mostrar, sugere o NTSB, 370=370, nível real 370, nível autorizado 370. Vocês acham que o controlador adotaria alguma medida para solicitar ao Legacy que fosse para o nível 360? Vocês acham que o controlador deveria analisar o rumo magnético da aeronave e solicitaria para ela descer para 360 (vejam a tela do radar)? É claro que não, não se pode esperar este comportamento do ATC nesta situação, o plano do vôo é feito e tratado antecipadamente. Ele é desenhado desta forma, e muito bem desenhado, para que quando chegue o momento adequado, o controlador tenha a clara informação que deve solicitar que a aeronave proceda a mudança de altitude para o nível planejado. Agora, concluam vocês, o console pode mostrar 370=360 como esta projetado ou 370=370 como sugere o NTSB, já que a clearance 370 foi a última emitida para a tripulação. Qual é a indicação que vai fazer com que o controlador perceba que deve tomar alguma ação para colocar a aeronave no nível adequado sem que precise recorrer a outras informações e análises da strip? Admitindo-se que o transponder esteja funcionando, o que é a situação esperada, fundamental para a segurança do vôo, qual das duas alternativas vocês acham melhor? Vocês consideram a recomendação do NTSB e da IFATCA correta? Vocês acham que o console deve mostrar 370=370? Se vocês refletirem bem, verão que esta sugestão não tem o menor sentido em uma situação normal quando o transponder está ligado. A análise e critica que faz o NTSB é que na condição do transponder desligado, o conflito seria detectado se o sistema apresentasse o último autorizado e não aquele que seria autorizado depois de Brasília. Mas, ora, isto já tem um pressuposto para conduzí-los a uma conclusão. Onde é feita a análise do que é mais seguro apresentar nos diversos cenários possiveis? A análise que tem que ser feita, para não ser viesada, é qual é a melhor alternativa para qualquer situação. Mas muito mais grave que isto neste comentário do NTSB é que este comportamento do software do ATC é aquele que é o esperado e atende as suas especificações que foram projetados para transponders ligados. Não tenho dúvida também, que estas especificações são adotadas em muitos lugares do mundo. Portanto trata-se de um software homologado, aprovado e em uso há muitos anos, portanto, sob este aspecto, não houve nenhuma desobediência a nenhuma norma ou especificação técnica e cujas recomendações do NTSB, mesmo que ex-post sejam aceitáveis, são controversas e discutíveis se efetivamente deveriam ser adotadas. Qual é capacitação técnica do NTSB para fazer a análise deste software? Que ensaios ele fez? Que engenheiros de sistemas e designers de soluções foram envolvidos para eles emitirem esta análise? Que comparativos com outras especificações ela fez? Portanto ele conclui que um software que comporta-se exatamente como o esperado e segundo suas especificações, comprovação esta obtida através de laudos isentos, causou a colisão porque ele "acha" que sua especificação é melhor! É o mesmo que considerar em um relatório que a resistência do material de uma peça de avião que cai não é adequado, mesmo sem fazer nenhum ensaio e "achar" que é esta a causa do acidente. Esta "opinião" só poderia ser emitida após a análise técnica do software por orgão capacitado para isto, e só ai então ser levado em consideração um comentário como este. Mas o mais importante é estar claro que o software, e o "sistema" em si, comportou-se exatamente como foi projetado, ou seja, não houve em nenhum momento nenhuma "falha" do sistema, como quer apontar o NTSB.

Pois bem, passam-se cinco minutos, e antes que o ATC perceba a passagem do Legacy por Brasília, o transponder da aeronave entra em standby no momento mais crítico do voo quando haveria uma alteração de altitude. O NTSB e IFATCA acham que isto não provocou o acidente e que a ausência de transponder é uma situação normal, previsível. A ausência de transponder pode ser uma situação frequente, mas lembre-se que ela ocorre justamente no momento em que está prevista uma "atípica" mudança de altitude de aeronave e que o instrumento que desencadeia os eventos que fazem com que o ATC conduza a aeronave para o nível planejado para ela. Lembre-se que o transponder é fundamental não só para previnir colisões, através do TCAS que recebe as informações geradas pelo tranponder das outras aeronaves para o ATC, mas muito mais importante que isso, para que o ATC saiba qual é o nível real da aeronave e controle "positivamente" os vôos. O controle da altitude real da aeronave pelo ATC depende fundamentalmente do sinal do transponder. O radar determina a posição e o transponder informa a altitude para o ATC. O NTSB e IFATCA acham que o transponder é secundário e só serve em último caso para evitar colisões(sic). Para o NTSB, os pilotos não são obrigados a monitorarem os instrumentos, mas o ATC é obrigado a agir e registrar o nível que a aeronave estava voando no momento do desligamento do transponder. Consideram também que com maior cobertura de radares é possível estabelecer a altitude da aeronave sem depender de seu transponder. Parece-me uma boa recomendação, mas onde está a desobrigação dos pilotos monitorarem os instrumentos e onde está a obrigação do ATC registrar o nivel da aeronave quando o transponder é desligado? Não seria o caso de serem recomendações decorrentes do aprendizado dos fatores contribuintes para o acidente e não suas causas? Não deixa de ser uma boa recomendação registrar o último nível autorizado e também o nível real no momento do desligamento do transponder, mas só pode ser tratado como recomendação e não como causa do acidente.

Mas o mais ridículo na análise do NTSB é que ele trata as falhas do sistema de não ter registrado a última clearance após o último contato do Legacy com o ATC, ou seja, FL 370 depois de Brasilia ser o causador do acidente. Como foi dito, o erro do ATC foi ter permitido que fosse subentendida uma clearance para o FL 370 depois de Brasília. O erro não foi a clearance FL 370 não ter sido registrada, o erro foi a clearance ter sido entendida com tal. Logo a correção do erro teria sido ter estabelecido o limite da clearance FL 370 e ter sido emitida a clearance para o FL 360 depois de Brasília. Esta é a análise que deve ser feita, porque a clearance FL 360 não foi emitida. Este foi o erro do ATC e não o fato de não ter sido registrado no sistema a clearance FL 370 até Manaus. E a resposta só pode ser uma e sem a menor sombra de dúvida e é isto que determinou o acidente: quando a atenção do ATC se voltou para o Legacy (lembre-se que não havia tráfego na sua rota) e a clearance FL 360 iria ser emitida quando o controlador visse em seu console 370=360, cerca de 5 minutos depois da aeronave passar por Brasília, o transponder foi desligado. Ai surge a confusão provocada por este desligamento: a aeronave estava seguindo seu plano de vôo solicitado ou não? Ela já foi autorizada FL 360 ou não? Como o controlador vai saber? Ele teria que ter em sua cabeça todo o histórico do vôo, ele teria que saber que antes de Brasília a aeronave estava no FL 370 e manteve este nível após Brasília. Como saber se ela já não havia sido autorizada a proceder a descida para FL 360 anteriormente? Como não saber se entre Poços de Caldas e Brasília a aeronave não havia sido efetivamente autorizada por outro controlador FL 360? Esta seria uma análise possível? Sim, é claro, mas imaginem a complexidade desta análise. O controlador teria que analisar toda a strip do vôo, analisando todo o seu histórico. Mas o que seria esperado nesta situação? Obviamente que a aeronave já estivesse no nível adequado (lembre-se que não é esperado que a aeronave sofra mudanças de altitude sem que haja tráfego em sua rota). É claro que, analisando o acidente agora que sabemos que o transponder foi desligado, a recomendação do NTSB pode parecer a mais adequada para este evento, ou seja, informar como nível autorizado 370, mas quantos acidentes que foram evitados poderiam ter ocorrido por não alertar aos controladores que deveriam solicitar a alteração de níveis da aeronave? Ou seja a ausência do sinal do transponder em um plano de vôo completamente inadequado, descabido e com dificuldades desnecessárias para o ATC provoca esta tremenda confusão nestes momentos. Se o transponder estivesse ligado não haveria esta confusão porque o ATC veria claramente em sua tela 370=360 e solicitaria a descida do Legacy. Se ao contrário, como quer o NTSB e IFATCA, que o sistema tivesse registrado uma clearance FL 370 para depois de Brasília, como o controlador saberia que esta clearance estaria inadequada e deveria emitir uma nova clearance? Lembre-se que obrigatoriamente ele deveria emitir uma clearance para FL 360, porque FL 370 era contramão para este trecho. Ele deveria analisar a proa magnética do Legacy? Ele deveria ficar analisando voo a voo na sua rota, algo que não é necessário em sua rotina já que as regras da aerovia cuidam da separação vertical de aeronaves na mesma rota? Lembre-se que mantê-lo em FL 370, mesmo que sob o controle do ATC não faria o menor sentido. Vejam o absurdo desta análise e sugestão do NTSB e IFATCA. É claro que não se discute que no evento do desligamento do tranponder, a sugestão do NTSB e IFATCA são melhores para resolução de conflitos, mas são impensáveis se o transponder estivesse ligado. É claro que toda esta complexa análise é possível e é possivel melhores alternativas para que a detecção de conflitos seja facilitada, mas não pode ser questionado que a enorme dificuldade desta tarefa foi gerada pelo desligamento do transponder no momento mais crítico do vôo. Não se pode esquecer ainda, que o erro cometido, do ATC ter assumido que a aeronave seguia o plano de voo, se deu por um único controlador de voo. Foi o mesmo controlador que alguns minutos antes da aeronave passar por Brasília disse para manter FL 370, e foi o mesmo que após alguns minutos passou o posto para outro controlador acreditando que a aeronave estava no FL 360. Obviamente o controlador não iria ser induzido a este erro se o transponder estivesse ligado.

O mais irônico no comentário do NTSB é que a maioria dos consoles de radares pelo mundo não mostram o nível autorizado e somente o real! Ou seja as informações adicionais é que confundiram os controladores!

Estes são os eventos que eram esperados, seriam normais e rotineiros. O inesperado neste acidente é o plano de vôo solicitado pelo Legacy e no momento mais crítico deste plano o transponder ser desligado, equipamento fundamental para que a transição pudesse ter sido feita corretamente pelo ATC.

Nos primeiros momentos após o desligamento do transponder, o console do radar passa a mostrar níveis reais muito oscilante e em seguida mostra 360Z360. Ou seja, nível autorizado 360 (pela ausência do nível real) e repete o nível autorizado 360. O "Z" indica a ausência do sinal do transponder. O NTSB e IFATCA consideram que o nível autorizado foi 370, então dizem que na tela do radar deveria aparecer 370Z370, nível autorizado 370 (pela ausência do nível real) e repete o nível autorizado. Com isto o ATC, poderia perceber o conflito de níveis, ao ver uma aeronave em sentido contrário no mesmo nível e vendo que o último nível autorizado, na lógica do NTSB, foi 370. Entretanto, não levam em consideração que pela ausência do tranponder o Legacy desaparece das telas de radar logo em seguida. Sem o transponder, os radares não conseguem associar a aeronave a uma posição do radar e deste modo não conseguem detectar riscos de colisão. A aeronave pode até ter caído que eles não conseguem saber, como foi o caso do Gol. Ou seja, mesmo que adotada a infeliz alternativa do NTSB, o risco ainda da aeronave não ser associada no radar e haver uma colisão seria extremamente alto.

Diante da situação do transponder desligado, a recomendação do NTSB de apresentar na tela 370Z370 é melhor para saber o nível ocupado aeronave, entretanto, transponders desligados é uma situação absolutamente anormal. Adotada a sugestão do NTSB, a segurança de vôo em todas as situações que o transponder está ligado seria prejudicada! Portanto, que sistema vocês acham preferível? O que mostra claramente o conflito quando os transponders estão ligados e permitiriam o ATC executar melhor suas tarefas ou um que mostra melhor o conflito (por alguns minutos antes de desaparecer da tela do radar) quando o transponder estiver desligado como sugerem o NTSB e IFATCA? Deve-se projetar sistemas adequados para transponders ligados ou desligados? É obvio que entendemos a recomendação do NTSB quando observamos o seu pressuposto de análise que o erro é sempre do ATC em qualquer caso. O ATC deve ser capaz, na sua análise, corrigir os erros da tripulação (desligamento do transponder).

Está mais do que claro que se o transponder não fosse desligado logo após o Legacy ter passado por Brasília, o console do controlador passaria a mostrar 370=360 (real 370, autorizado 360), e tão logo o ATC voltasse sua atenção para o Legacy, e mesmo antes que surgisse uma aeronave em sentido contrário, solicitaria que o Legacy descesse para 360. Se o sistema incorporasse as recomendações do NTSB e IFATCA e o transponder não estivesse desligado, como se espera, o console mostraria 370=370, o que seria uma situação muito mais difícil de ser indentificada pelo controlador, criaria dificuldades desnecessárias de coordenação para o ATC, o que colocaria muito mais intensamente, em situações normais, as aeronaves em risco. Com o tranponder desligado, como ocorreu, a aeronave logo desapareceria dos radares e do mesmo modo exigiria um esforço grande de resolução dos conflitos do ATC.

Ou seja o erro do ATC foi não tomar medidas emergenciais diante da ausência do sinal do transponder, mas que na concepção de qualquer um tratava-se de um evento até mesmo trivial e comum. O ATC subestimou a possibilidade de colisão porque não se trata de um evento previsível uma aeronave ocupar um nível incompatível com as regras da aerovia. Não é o tipo de conflito que faça parte de seu dia-a-dia, pois já é resolvido no planejamento do vôo, tarefa das tripulações. Ao mesmo tempo, a ausência do sinal do transponder impossibilitou ao ATC a imediata detecção do conflito pelo ATC. As tarefas do ATC estão relacionadas diretamente com o disponibilização do sinal do transponder, e mesmo na sua ausência, dificilmente colocam as aeronaves em risco. Na sua ausência, tudo passa a depender de suposições e conjecturas que não podem ser esperadas em um ambiente crítico como o do ATC. O aprendizado deste acidente, é que pode ser esperado sim, por mais absurdo que possa parecer, que uma aeronave tente voar na contramão por mais de 2000km, e isto deve ser previsto. A recomendação do NTSB para um sistema que identificaria o conflito em uma situação de transponders desligado só pode estar relacionado ao seu pressuposto de análise enviesado de que tudo é decorrente de erros do ATC, e mesmo assim, é uma cômoda situação para uma análise ex-post de um acidente que nunca ocorreu em situações semelhantes antes na história da aviação. Antes deste acidente, o NTSB nunca apresentaria esta sugestão. Não posso comprovar, mas tenho sérias suspeitas que os sistemas americanos não incorporam as sugestões do NTSB para o nosso sistema e que mesmo mundialmete falando, outros sistemas não tenham o mesmo comportamento que o brasileiro. De qualquer forma, não houve qualquer falha do sistema do ATC.

Enfim, entre os inúmeros erros do NTSB destacam-se: (1) considerar que a tripulação não precisa conhecer a organização do espaço aéreo, sendo que foi isso que não os fez perceber o limite claro e óbvio que foi omitido na autorização inicial e isto se chama imprudência e fere normas técnicas; (2)desenvolver a análise fundamentando-se em uma efetiva e intencional autorização de nível 370 de Brasília a Manaus, que só existe por uma omissão do limite desta autorização; (3) afirmar que o ATC falhou em não comunicar futuras mudanças de altitude quando isto não é práticado nem é obrigação do ATC, e portanto, não pode ser considerada uma falha; (4) sugerir que um sistema de informações deva ser projetado para ser eficiente quando os tranponders estão desligados e prejudiciais para a segurança de voo para a situação normal de estarem ligados, sugestão esta extremamente controversa e sem capacitação para emitir este comentário e (5) e por fim, e mais grave de tudo, desconsiderar completamente que foi justamente o desligamento do transponder no momento mais crítico do vôo, a passagem sobre a vertical de Brasília, quando em situações normais o ATC iria conduzir a aeronave para o nível planejado e adequado para a aerovia, o evento que fez com que os controladores perdessem o controle da altitude efetiva da aeronave. O desligamento do transponder, por culpa única e exclusiva da tripulação, não só não impediu o acidente mas, antes disso, foi a principal causa de manter a aeronave em rota de colisão com o Boeing.

As diversas altitudes previstas para o vôo do Legacy

2009-05-01T22:45:00.007-03:00

Se bem que muitos atrasados, há mais alguns detalhes sobre este acidente da Gol que não foram bem analisados pela imprensa nem tampouco pelos infelizes comentários da NTSB, que passaram longe das principais causas deste acidente.

Quem acompanhou este blog, sempre soube que as regras das aerovias são bastantes claras: aeronaves que voam com a proa Nordeste e Sudeste (eastbound) voam em níveis ímpares (FL 350, FL 370, FL 390,...) e aeronaves que voam para Noroeste e Sudoeste (westbound) voam níveis pares (FL 340, FL 360, FL 380,...). Um plano que muda de proa entre Leste e Oeste é bastante complexo e exige bastante atenção tanto da tripulação quanto do Controle de Tráfego Aéreo (ATC), pois haverá necessariamente mudanças de nível de cruzeiro. É claro que há muitas aerovias de mão única, quando qualquer nível pode ser utilizado, mas isto está claramente indicado nas cartas aeronáuticas.

Quando olhamos o mapa vemos que de S.José dos Campos, o ponto de partida do Legacy, até Manaus, toda a rota se dá na direção noroeste. Entretanto o plano de vôo do Legacy previa FL 370 até Brasília, FL 360 até Terez e FL 380 até Manaus. Por quê? Por que um plano tão complexo se ele poderia ir FL 360 ou FL 380, por exemplo, de S.José até Manaus?

Nunca ninguém explicou muito bem porque esta variação de altitudes, mas ficou claro agora na divulgação do relatório final e passou despercebido este tempo todo por mim, mas é algo que qualquer piloto sabe. Sempre se falou que de S.José a Brasília o Legacy estava em um nível impar (FL 370) porque ele estava em uma aerovia de mão-única, portanto ele poderia estar ocupando um nível impar. Mas porque toda esta montanha russa neste vôo e porque, indo para noroeste, escolheu um nível impar?

Primeiro, porque, embora de S.José a Brasília geograficamente seja noroeste, magneticamente ela é nordeste, ou seja, 006º! Quem já esteve envolvido com navegação aérea, terrestre ou marítima sabe que há uma variação conhecida como declinação magnética. Entre o norte geográfico e o norte magnético há uma variação significativa. Os pilotos ao se dirigirem para Brasília, para o noroeste geográfico, tinham o norte de sua bússola magnética apontada ligeiramente para a esquerda, 006º. E de Brasília a Manaus a proa magnética na aerovia UZ6 é 336º.

O plano de vôo do Legacy, feito pela empresa americana Universal Weather não levou em consideração que a aerovia UW2, de Poços de Caldas a Brasília, era de mão-única. O plano de vôo é feito por um programa de computador que possivelmente elaborou o plano segundo as regras “padrão”. O relatório do CENIPA também informa que o programa levou em conta ventos de altitude para elaborar o plano, mas é muito mais provável que o programa, a partir de um FL “ideal” de 370, ajustou-o para FL 360 após Brasília e FL 380 após Terez, quando a aeronave já estaria mais leve, algo comum em aviação. Ou seja, o programa poderia ser muito mais simples se levasse em conta que a aerovia UW2 é mão-única pois poderia escolher qualquer nível e isto teria simplificado a vida de todos.

Como vocês devem imaginar, é uma situação bastante complexa e incomum para um vôo, ter proas variando em torno do norte ou sul magnético, como neste vôo. Normalmente haverá mudanças de níveis, e todos devem ficar muito atentos. Os pilotos, em geral, sabem disto e estão preparados para estas mudanças.

Paladino, logo após a decolagem, comentou com Lepore que esperava uma clearance para FL 380. É claro, se estavam indo para noroeste, era natural que voassem em nível par. Não lhes chamou a atenção que a UW2 tem proa 006º e a UZ6 336º. Provavelmente um piloto ou companhia aérea brasileira utilizaria o fato da UW2 ser mão-única e faria um plano de vôo em um único nível.

Este plano do Legacy não é um plano usual. Não são usuais estas várias mudanças de altitude de cruzeiro. Em geral há uma altitude somente. As tripulações, nem o ATC enfrentam estas situações normalmente. Em geral há um único nível previsto para o vôo todo. Esta é uma situação muito rara. Mas o plano de vôo da Universal Weather, de uma forma muito complexa, otimizou o consumo de combustível. Lembre-se bem que a aeronave solicita os níveis de vôo em rota, e para o ATC tanto faz o nível escolhido. Níveis de cruzeiro é uma decisão da aeronave na maioria absoluta das vezes. Quando o ATC recebe um plano de vôo com diversos níveis, imaginam que as aeronaves devem ter suas razões, pois são elas que decidem a altitude, como foi este o caso, levando em conta o peso da aeronave, consumo de combustível e condições atmosféricas. O ATC quase sempre aprova o nível solicitado e a iniciativa de ir solicitando clearances para os níveis previstos são da tripulação e não do ATC.

É claro que um correto planejamento da tripulação teria todo o cenário previsto nas suas mentes e estariam atentos a isto tudo. Conhecendo as aerovias, até poderiam ajustar seu plano de vôo, não necessitando tantas mudanças. Seria muito atípico que os pilotos façam planos de vôos tão complexos e depois o ATC tenha que ir explicando e antecipando à tripulação aquilo que elas mesmas solicitaram, mas neste caso, desconheciam.

É isto que temos sempre insistido: que o planejamento do vôo pela tripulação, desconsiderado pelo NTSB como fator contribuinte, teria evitado este acidente. Bastaria a tripulação ter consciência do que determinou seu plano de vôo e não esperar que o ATC pilotasse o avião no seu lugar.

IFATCA e NTSB têm muito que aprender sobre sistemas informatizados

2009-01-22T15:22:00.003-02:00

É paradoxal como as organizações que representam os controladores de vôo ainda insistem em assumir a culpa no acidente da Gol, quando claramente a sua responsabilidade foi mínima. A ausência de uma atitude firme destas organizações, principalmente as internacionais, é o que tem contribuído para a imprensa em geral a eles imputar a responsabilidade pelos eventos. Não sei o que pode estar por trás desta atitude. O principal ponto em que se fundamentam é que as informações que são apresentadas nas telas dos consoles dos radares tenham confundido os controladores por apresentar a altitude requisitada (FL 360) e não aquela efetivamente autorizada (FL 370). Já mostrei em inúmeros posts aqui, que as informações apresentadas em seus consoles estavam corretas, como foi comprovado no relatório do CENIPA e que não foi isso que provocou a falta de iniciativas dos controladores em adotar procedimentos que pudessem ter evitado o acidente e sim o caráter insólito dos eventos. A partir de um jogo de palavras, a IFATCA, ABCTA e consequentemente o NTSB, querem fazer crer que a autorização verbal que foi emitida ao Legacy de um nível único é aquela que os sistemas de informação deveriam refletir. Ou seja, gostariam que os sistemas de informação utilizados pelos controladores apresentassem como plano autorizado aquele que foi fornecido por rádio e omitiu as altitudes após Brasília. A IFATCA diz em seu comunicado:

"Em muitos ACC do mundo, a informação crucial do nível de vôo autorizado é alimentado pelos controladores no sistema tão logo a autorização é transmitida por rádio para as aeronaves (e ela tenha sido corretamente cotejada pelo piloto). Esta ‘alimentação do sistema’ é algumas vezes feita por escrito à mão, em papel (sic), enquanto outros sistemas por via eletrônica segundo a qual a entrada é feita diretamente sobre a etiqueta do vôo, que aparece em tela do radar no CWP (Posição de Trabalho do Controlador). O que é muito importante, mesmo determinante, é que o sistema em terra do ATC e as cabinas dos aviões sempre disponham das mesmas informações. A IFATCA acredita que os operadores no ar (os pilotos) e os em solo (os controladores) não possam ser vitimas de armadilhas inadmissíveis de sistema decorrentes de sistemas de controles de tráfego ‘não tolerantes a erros’ e ‘mal desenhados' dos equipamentos de vôo em uso. Estamos seguros de que nossas declarações relativas a este equipamento são precisas, e o citado equipamento é responsável por iniciar a cadeia acontecimentos fatais de 29 de setembro de 2006 e, portanto, contribuiu para a colisão” (tradução do autor a partir do texto em inglês).

Isto está muito longe da verdade e estas palavras da IFATCA demonstram a falta de conhecimentos básicos de lógica de sistemas de informação, seus desenhos e interfaces, a começar pela infeliz frase “Esta alimentação do sistema é algumas vezes feita por escrito à mão, em papel, ...”. Alguém conhece alguma entrada de dados em sistema em papel? Só se for da loteria. Se o nível de vôo autorizado deve ser aquele que foi requisitado, não há necessidade de voltar a redigitá-lo. Alguém acredita que exista um sistema em algum lugar do mundo que alguém leia na tela do computador um plano de vôo autorizado para o piloto e tenha que redigitá-lo simplesmente para confirmar o que leu para o piloto? É claro que não é isto. Seria até uma forma de introduzir uma quantidade enorme de erros no sistema, ou seja, poder-se-ia ler corretamente e digitar errado. Como confiar na correta digitação do controlador? É claro que estaria muito mais sujeito a falhas. Os controladores precisam digitar uma nova altitude quando o nível autorizado é diferente do requisitado. O que deve ser verbalizado pelos controladores e transmitido aos pilotos é exatamente o que está registrado nos sistemas de informação e vê em sua tela, o plano completo que está sendo autorizado. Então, se o controlador ler o nível errado do vôo ou lê-lo de forma incompleta, não há nenhuma maneira que o sistema informatizado tenha a informação correta. A ordem dos eventos previstos para os controladores é: 1) introduzir o plano requisitado no sistema, digitando-o ou em geral feito eletronicamente; 2) analisar eventuais conflitos com outras aeronaves; 3) se necessário, alterar os níveis a serem autorizados e digitar os níveis que serão autorizados; 4) ler exatamente, precisamente e completamente o que está registrado no sistema para os pilotos. O erro do controlador foi ler a autorização parcialmente e não alertar aos pilotos que estavam sendo autorizados como requisitado e registrado no sistema (“as filed”). A sugestão apresentada pela IFATCA e NTSB, esta sim é muito mais sujeita a erros. Além disto, os sistemas estão evoluindo em muitos lugares do mundo, e muitos já implementaram para que todas as informações fluam eletronicamente do sistema em solo para as aeronaves através de links de dados, dispensando as autorizações verbais. Em alguns lugares há leituras através de vozes digitalizadas. Mas, em geral, os pilotos antes de iniciar o vôo, já introduzem no sistema gerenciador da aeronave o plano de vôo requisitado completo e aguardam receber a autorização por rádio como requisitada. Para eles, o plano de vôo autorizado não é uma surpresa, é uma confirmação. Isto como ficou claro, não foi feito pela tripulação do Legacy, que ficou conhecendo as altitudes quando já estavam taxiando na pista.

Cenipa erra na análise da passagem do Legacy sobre Brasília e NTSB se aproveita disto

2008-12-18T20:31:00.004-02:00

É muito estranho o Cenipa não saber o que são os serviços de “Vigilância Radar” e “Vetoração Radar”. Aparentemente ele troca as bolas.

Diz o Cenipa:

"A última informação recebida pela tripulação do N600XL, em contato bilateral com o órgão ATC, foi às 18:51 UTC, quando foi informado que a aeronave estava sob Vigilância Radar, conforme o previsto no item 14.11 da ICA 100-12/2006.
Esta condição de vôo foi informada após os pilotos terem acionado a função “identificação” no Transponder, cujo código 4574 foi alocado pelo Centro Brasília, de acordo com o item 14.11.2 ,letra a, da ICA 100-12/2006.
Nessa condição, é responsabilidade do controlador de tráfego aéreo (ATCO) instruir a tripulação a mudar o nível de vôo, uma vez que esta não pode realizar nenhuma mudança de nível de vôo sem a autorização do órgão de controle".

Mas não é isto o que diz a ICA 100-12/2006 sobre vigilância radar:

14.11.4 Durante a prestação do serviço de vigilância radar, a responsabilidade da navegação é do piloto em comando da aeronave.

Apenas quando o serviço é de vetoração radar, que não era o caso do vôo do Legacy, é que a responsabilidade pela navegação da aeronave recai sobre o controlador de vôo; tudo de acordo com ICA 100-12:

"14.12.1 A vetoração radar é o mais completo serviço radar proporcionado. Sempre que uma aeronave estiver sob vetoração radar, será proporcionado o controle de tráfego aéreo e o controlador será responsável pela navegação da aeronave, devendo transmitir para a mesma as orientações de proa e mudança de nível que se tornarem necessárias".

Deve ser observado que, nos termos da ICA 100-12, não se exige a notificação. Por isso não houve contato, via rádio, entre a aeronave e o Centro de Controle. Dizem as normas:

14.19.1 Uma aeronave sob vetoração ou vigilância radar fica dispensada de reportar:
a) os pontos de notificação compulsória;
b) ao atingir ou abandonar um fixo de espera; e
c) ao entrar em nova fase ou perna de um procedimento de saída".

Às 18:51 (UTC) o Legacy entra em contrato por rádio já próximo à Brasília. O diálogo é breve:

Legacy: BRASÍLIA, NOVEMBER SIX HUNDRED X-RAY LIMA. LEVEL… FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO, GOOD AFTERNOON.
Brasília: NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, SQUAWK IDENT, RADAR SUVEILLANCE.
Legacy: ROGER.

O Cenipa comenta sobre este diálogo:

"Assim, como os pilotos do N600XL não receberam nenhuma nova instrução, mantiveram o nível de vôo FL370, o qual era incorreto, naquele sentido de vôo, para a aerovia UZ6".

Em outro trecho o Cenipa comenta:

"Vale, contudo, ressaltar que o fato de estarem sob vigilância radar e ouvindo permanentemente outras conversas entre aeronaves, contribuiu para o relaxamento da tripulação".

Como poderiam "relaxar" se a responsabilidade sobre a navegação era dos pilotos?

O item 14.21 mostra como deve ser a passagem para o controle radar e confirmação de identificação:

"14.21 TRANSFERÊNCIA DE CONTROLE RADAR
14.21.1 A transferência de controle radar deve ser feita sempre que a aeronave passar da responsabilidade de um órgão ou setor para outro órgão ou setor de controle de tráfego aéreo que proporcione serviços radar.
(...)
14.25 CONFIRMAÇÃO DE IDENTIFICAÇÃO
Após o controlador ter aceito a transferência de controle radar de outro órgão ou setor deverá:
a) confirmar a identificação de um alvo primário, informando à aeronave a sua posição;
b) confirmar a identificação de um alvo secundário pela informação de uma mudança de código, por um acionamento “IDENT” ou por uma seleção “STANDBY”, a menos que um desses métodos tenha sido usado durante a transferência;
c) considerar identificada uma aeronave à qual tenha sido atribuído um código discreto; ou
d) considerar a identificação confirmada quando o alvo secundário, ou pista, estiver associado à etiqueta".

Portanto está claro que no único diálogo com Legacy e o Controle eles atenderam perfeitamente as normas técnicas e não tinham porque comunicar à tripulação, que ainda não haviam chegado à vertical de Brasília, que depois de Brasília deveriam alterar a altitude. Não tinham porque fazer isto porque estavam sob o regime de vigilância radar (radar surveillance) e não sob vertoração radar. O NTSB aproveitou-se disto para dizer que o ATC não teve a iniciativa de comunicar a alteração de nível do Legacy. Por que será que o NTSB não apontou o erro do Cenipa?

Três perguntas para o NTSB

2008-12-15T23:36:00.007-02:00

1. Os pilotos deveriam saber, consultando a carta aeronáutica que estava em suas mãos, que a aerovia UZ6 (Brasilia-Manaus) tem duplo sentido?
( ) Sim ( ) Não
2. Os pilotos deveriam saber que em aerovias de duplo sentido as aeronaves que se dirigem para noroeste ocupam níveis pares e para sudeste ímpares?
( ) Sim ( ) Não
3. Os pilotos do Legacy desconheciam nosso espaço aéreo (alternativa A) ou tinham tendências suicidas (alternativa B)?
( ) Alternativa A ( ) Alternativa B

Comentários detalhados aos comentários detalhados do NTSB

2008-12-14T22:18:00.021-02:00

NTSB Detailed Comments

NTSB:
ICAO document 4444 defines the purpose of ATC services as “preventing collisions … between aircraft, and … expediting and maintaining an orderly flow of air traffic.” (…) As both of the involved aircraft in this collision were operating under required positive control, and under all applicable directions, ATC services must be examined in detail to determine the factors that initially placed the aircraft into conflict and why ATC services did not resolve the conflict before the collision.
Comentário:
Neste primeiro parágrafo do texto da NTSB já fica caracterizado alguns pressupostos incorretos para a análise de um acidente desta natureza. O propósito da existência de uma organização, ou a sua missão, é a função ou poder que se confere a ela para agir, uma direção, um objetivo. O propósito do Controle de Tráfego Aéreo (ATC) é organizar e disciplinar o tráfego aéreo, e em conseqüência, e não como propósito ou missão, previne as colisões de aeronaves. A principal forma de organizar o tráfego aéreo é muito mais pela regulação, através de normas e procedimentos, do que através de sua ação. O espaço aéreo é altamente regulado, principalmente pelas cartas aeronáuticas e regras de separação. A colisão de aeronaves não pode ser automaticamente imputado a um insucesso do ATC, ao contrário. A regulação do espaço aéreo é de tal forma eficiente que, obedecidas as suas regras, em muitas situações pode-se até mesmo prescindir de sua ação, executando meramente um papel de observador. O controle pode falhar ou pode em determinados momentos sofrer panes. Nestas situações, ou na falta de sua ação, as aeronaves não podem estar sujeitas a risco de colisão. De forma oposta ao que foi argumentado pela NTSB, é que se houve uma colisão no espaço aéreo, é que alguma de suas regras não foi obedecida e não porque houve ausência de ação. A causa do acidente sem dúvida alguma foi dos pilotos estarem trafegando no nível incompatível com a direção e sentido do vôo naquela aerovia. O que deve ser analisado é porque a aeronave agiu contra as regras da aerovia. Nenhuma organização existe para “prevenir” falhas, mas sim para que as ações sejam cumpridas como as normas e regulamentos estabelecem. Quando cumpridas as regras, não haverá falhas. Na sua maior parte do tempo, o ATC verifica, inspeciona se as aeronaves estão cumprindo as normas do espaço aéreo, mais do que posicioná-las ou dirigi-las, função que cabe aos pilotos. A começar pelos planos de vôos que são requisitados pelos pilotos ou por suas companhias em seu nome. O propósito do ATC é autorizar os planos de vôo e não construí-los e, muito eventualmente, resolver conflitos entre aeronaves quando executa ações de seqüenciando dos vôos. De forma muito rara, altera os planos requisitados, e desde que haja razões fortes para isto. O ATC não pode mudar um plano de vôo unilateralmente, sem que isto seja alertado ao piloto, já que o vôo teve sua preparação determinada para o plano requisitado. Muito menos os controladores podem mudar as regras das aerovias. Os primeiros parágrafos do documento da NTSB já demonstraram seus pressupostos equivocados do papel do ATC que segundo eles seriam separar as aeronaves, quando na realidade seu papel primordial é verificar se as aeronaves estão cumprindo as regras de separação regulamentas para as aerovias. Quando as aeronaves não as cumprem, são iniciadas as ações positivas de separação. Portanto, a partir deste ponto já fica extremamente prejudicada a análise do NTSB sobre os eventos que culminaram no acidente ao distorcerem o papel do ATC. Mais surpreendentemente ainda é este partido de análise vir de uma organização como a NTSB que deveria zelar para que normas e regulamentos sejam obedecidos.

NTSB:
The ATC computer automatic insertion of the “cleared altitude” field in the displayed datablock was one of the first chronological events that led to the collision. Sections 4.6 and 4.6.1 of the analysis discuss this feature; however, the only conclusion drawn is on page 219, which states that the controllers “have always operated the system in this manner.” The discussion in the report notes that the controllers did not react correctly to the information presented on the displays. However, a design in which two distinctly different pieces of information (that is, requested altitude and cleared altitude) appear identical on the display is clearly a latent error.
Comentário:
Outro erro grave do NTSB. A apresentação da altitude liberada no bloco de dados (“strip”) estava absolutamente correta e não foi isto que levou a colisão. O bloco de dados não apresenta as altitudes requisitadas e liberadas como afirma o NTSB. O bloco de dados apresenta a indicação do nível de vôo real, obtido pela leitura dos sinais transponder, e o nível autorizado (“cleared”) sempre e nunca o requisitado. Não sei de onde surgiu esta interpretação de “nível requisitado e autorizado” do bloco de dados. Por uma definição de construção, na interface de apresentação dos dados optou-se por indicar “[nível real]=[nível autorizado]”. Assim, se houvesse a presença do sinal do transponder, a indicação seria “370=360”, ou seja, lê-se esta mensagem como: nível real 370, nível autorizado 360. Na ausência do sinal do transponder, não é possível apresentar o nível real da aeronave, e nesta situação, a opção adotada pelos construtores da interface é apresentar a mensagem “360Z360” além da alteração do simbolo da posição da aeronave alterar-se de um círculo para uma cruz. A leitura da mensagem que deve ser feita é: presume-se que a aeronave esteja no nível autorizado para o trecho (360), mas não há certeza porque não há leitura do sinal do transponder, claramente indicado pela letra “Z”, e o nível autorizado para o trecho é 360 (lado direito da mensagem). Esta é a leitura que deve ser feita deste bloco de dados e é a leitura que todos controladores fizeram. O “Z” indicava que a primeira informação do lado esquerdo do bloco de dados (360) não pode ser confirmada. Portanto é surpreendente o comentário de uma organização como a NTSB que nem ao menos sabe fazer a leitura dos dados apresentados nas telas dos radares e é conduzida a comentários equivocados. Os controladores não reagiram apropriadamente, não por nenhuma das razões apresentadas pela NTSB, mas porque não supunham que os pilotos poderiam estar cometendo o erro gravíssimo de estar voando fora das regras da aerovia, ou seja, estar no nível 370, uma das normas mais elementares da navegação aérea. Isto ficou absolutamente claro em todos os depoimentos dos controladores. Ao subestimar a falha dos pilotos de não cumprir as normas do espaço aéreo, agiram como se a situação não exigisse uma ação mais pronta. A provável origem da mensagem (“Z”), para o ATC era uma simples perda de sinal do transponder, algo extremamente comum e ao qual estão habituados, já que se trata de uma comunicação por ondas de rádio e, portanto, sujeitas a constantes interrupções, especialmente por se tratar de um transmissor em movimento (uma aeronave). Portanto, um evento extremamente frequente em qualquer lugar do globo terrestre. A ausência de reação dos controladores, não se deveu à interface de apresentação dos dados como afirmado pelo NTSB, mas à improbabilidade do erro cometido pelos pilotos de trafegar fora das normas da aerovia. A NTSB comete um erro grave neste comentário ao não compreender os eventos que levaram ao acidente. A análise que se segue do NTSB fica completamente prejudicada, pois partiu desta interpretação da tela do radar, de que os controladores tivessem se confundido com elas. As frases que se seguem da NTSB sobre isto passam a ser completamente sem sentido. O comentário equivocado da NTSB apresenta frases como: “It is clear that the sector 7 ATCO believed that N600XL had been cleared to FL360, and that is how he briefed the controller who relieved him, thereby perpetuating the incorrect assumption”. O Legacy foi efetivamente autorizado para o nível 360 de Brasília a Terez e 380 de Terez a Manaus e não 370 e, portanto, a suposição do ATCO setor 7 estava absolutamente correta, e não incorreta como diz o NTSB. O erro do NTSB é assumir que a autorização do nível 370 de S.José a Manaus, por um erro de fraseologia utilizada pelos controladores, fosse efetivamente o nível autorizado, quando não foi. O plano autorizado (“cleared”) foi o plano requisitado. O nível autorizado 370 de S.José a Manaus só existiu na interpretação dos pilotos e, portanto uma análise baseada neste fictício plano autorizado, como a da análise da NTSB, fica completamente prejudicada (voltaremos a este tema). As telas dos radares estão corretas, não foram elas que levaram a falta de ação dos controladores, mas a subestimação do evento em si de uma aeronave voando fora de seu plano autorizado (veremos mais detalhes adiante) e ainda com o transponder desligado.

NTSB:
The automatic change to the “cleared altitude” field did not accurately reflect the status of N600XL’s clearance. There is no distinction between a “requested altitude” value that is serving as a reminder to the controller and a “cleared altitude” value that actually reflects the status of the aircraft’s clearance, as noted in section 4.6. (…) This feature has the undesirable effect of making the ATC automation “lead” the actual clearance issued to the flight crew.
Comentário:
Completamente errado o comentário do NTSB. A mudança automática para a “altitude autorizada” reflete sim o status da autorização para o Legacy. O erro de uma fraseologia não muda uma altitude autorizada. Se o controlador verbalizar uma altitude incorreta, isto não muda a altitude autorizada, especialmente quando estamos nos referindo a sistemas informatizados no qual o que vale é o que está efetivamente registrado nos sistemas. Se o controlador trocar um número na leitura da autorização, ele comete um erro grave, que pode ter graves conseqüências, mas isto não muda o plano que foi autorizado. Pode-se até compreender que a leitura que a tripulação fez da autorização leve a supor outra autorização, mas isto não muda a autorização. O controlador da torre omitiu duas palavras “as filed” porque desconhecia o plano completo, que por sua vez lhe foi fornecido por Brasília. Esta omissão dá margem a uma outra interpretação da autorização, mas não muda o plano autorizado nos sistemas de controle de tráfego aéreo. Os controladores erraram na transmissão do plano autorizado para a tripulação, mas não o alteraram. Considerar o plano de vôo de nível 370 até Manaus como o plano “autorizado” efetivo ("cleared altitude") e querer que os sistemas passem a informá-lo, é um jogo de palavras do NTSB para confundir os leitores. Os pilotos podem estar corretos em interpretá-la como a altitude autorizada, mas efetivamente não foram, nem foi esta a intensão do controle de tráfego.

NTSB:
We recommend modifying the software to make it clear to controllers whether this field of the datablock is displaying a requested altitude or a cleared altitude.
Comentário:
O comentário da NTSB é inconsistente. Os dados que são apresentados na tela dos controladores não é altitude requisitada ou liberada. O conceito da informação apresentada nas telas dos radares não tem a qualificação atribuída pelo NTSB, ou seja, é simplesmente altitude. Quando é introduzida no sistema é a altitude requisitada. Quando informada à tripulação é a altitude autorizada. Se por ventura for necessário autorizar uma altitude diferente da requisitada, é necessário alterar a informação. A altitude autorizada, desta forma, substitui a altitude requisitada. O histórico das altitudes autorizadas é mantido na forma do que se pode chamar de “logs” (registros de alterações de informação) e a altitude requisitada originalmente é preservada no registro do plano de vôo original. A partir daí o que o sistema apresenta nas telas dos controladores é sempre a altitude que foi autorizada e nunca a originalmente requisitada. Um exemplo destes eventos pode ser visto nos dados do Gol. Seu plano original requisitava nível 410. E isto o que apareceria na tela no início do vôo: “410=410”. Nível real 410, autorizado 410. O piloto antes da decolagem requisitou alteração para o nível 370, no que foi atendido. A tela passou a apresentar “370=370”, nível real 370, nível autorizado 370. O nível 410 não aparece mais nos consoles. Mesmo que o Gol tivesse perdido o sinal do transponder o console não apresentaria a mensagem "410Z370", mas sim "370Z370". Ou seja, sempre o que aparece no bloco de dados da tela é o nível autorizado e nunca o requisitado. Se na tela apareceu 360 para o Legacy é porque foi este o que foi autorizado. O autorizado 370 foi somente até Brasília. Fraseologias incorretas, como a do controlador da torre, não mudam sistemas. Se o controlador, ao invés de ler 370 tivesse lido 380, isto não altera o plano autorizado para 380. Ainda não chegamos ao ponto de através de reconhecimento de voz de controladores alterar automaticamente o plano de vôo autorizado. É surpreendente que a NTSB não saiba disto.

NTSB:
However, in the body of the report, it is correctly noted that the “Z” symbol appeared in the datablock as well as the loss of the circular target marker and that both indicated that mode C information had been lost. There is no reason to believe the controllers did not understand the datablock information; however, they either were not aware of it or did not attach the appropriate level of significance to it. This training and awareness issue will be discussed in the next section, but the fact that the 3D altitude values reinforced an incorrect assumption leads us to conclude that the automatic display of an altitude value that is invalid for ATC use contributed to the accident scenario.
Comentário:
Parece que o NTSB após todos estes meses ainda não compreendeu o acidente. A forma como os dados apareceram nas telas dos radares não teve nenhum, o mínimo, o mais insignificante papel para a contribuição do acidente. A tela do radar apresentava a clara informação de que o transponder não apresentava sinal, através da indicação “Z”. Mas os controladores subestimaram o problema, pois é inacreditável que alguém voasse em um nível impar na rota Brasília a Manaus e não imaginaram que a origem do problema estivesse relacionado a autorizações. Pilotos em geral, com exceção dos Kamikazes, não tem tendências suicidas. Portanto, voar por 3.490 km na contramão é algo que não passa pela cabeça de ninguém com um mínimo de juízo, e muito menos o supunham os controladores. Para eles, então, tratava-se de um problema insignificante de ausência temporária do sinal do transponder, como ocorre inúmeras vezes, eu diria que várias vezes ao dia. Lembre-se que o transponder funciona através de ondas de rádio, portanto, qualquer um que tenha um celular sabe que equipamentos desta natureza sofrem freqüentes interrupções de sinal. Portanto, para os controladores era mais um dos freqüentes problemas que ocorrem em todo o globo, centenas de vezes por dia, de ausência temporária do sinal do transponder. Especialmente freqüente quando estamos falando em distâncias continentais como a de Brasília a Manaus. Foi simplesmente isto, e nada mais do que isto. Não agiram, porque o risco de alguém voar na contramão de Brasília a Manaus era inimaginável. Todas as análises que se seguem do NTSB baseadas nas informações do radar ou dificuldades de comunicações não tiveram qualquer influência para justificar a falta de iniciativa dos controladores. Os controladores simplesmente não agiram porque subestimaram o risco por seu caráter insólito e não porque foram confundidos por informações erradas.

NTSB:
As noted in the report and related to the above findings, ATC continued to apply a projected vertical separation standard of 1,000 feet between N600XL and GLO1907, although there was no transponder return or two-way communications from N600XL.
Comentário:
Todos os comentários do NTSB que se seguem sobre a falta de iniciativa dos controladores perdem sentido já que não perceberam o risco de colisão. Foi o segundo erro dos controladores (o primeiro foi em S.José), superestimar a capacidade dos pilotos em lerem cartas aeronáuticas e assim perceber que voar de Brasília a Manaus em um nível impar era uma tentativa de suicídio, ou melhor, uma roleta russa. Se os controladores adotarem iniciativas extremas de emergência a cada caso de perda de sinal de transponder não farão outra coisa. Não se pode culpar alguém por não adotar todos os meios disponíveis quando o risco que corriam as aeronaves ultrapassava a imaginação de qualquer um que tivesse um mínimo de conhecimento do espaço aéreo brasileiro. Pode-se imaginar que aeronaves enfrentem pane ou dificuldades de comunicação ou qualquer outra dificuldade, mas não se imagina que pilotos trafeguem em trechos tão longos, como de Brasília a Manaus, com a proa para noroeste em um nível impar. Nem o mais sagaz controlador poderia supor que em nossos céus voassem pilotos que desrespeitam as regras das aerovias.

NTSB:
The controllers at sectors 5 and 7 were unaware of the status of N600XL’s altitude clearance and did not take positive action to provide a clearance, confirmation, or appropriate coordination.
Comentário:
O NTSB prossegue em seus comentários como se os controladores desconhecessem um plano autorizado no nível 370 até Manaus. Esta autorização nunca existiu, portanto não tinham porque tomar nenhuma ação positiva para fornecer uma autorização, confirmação ou coordenação apropriada. A autorização no nível 370 até Manaus foi assim compreendida pelos pilotos, mas nunca existiu (voltaremos ao assunto).

NTSB:
The report correctly notes that the initial clearance issued to N600XL before departure from São José dos Campos did not follow the correct format for an initial clearance. However, we believe that the ground controller’s statement “clearance to Eduardo Gomes,” could not realistically be interpreted as anything other than the “clearance limit” item of the clearance. Furthermore, numerous statements in the report imply that issuance of a clearance limit, whether for the intended destination or an intermediate navigational fix, correlates with the assigned altitude.
Comentário:
Estamos chegando às questões mais importantes. O NTSB deixa claro que a autorização emitida em S.Jose não seguia o formato correto para uma autorização inicial. Portanto, admitida a sua incorreção, isto abre espaço para interpretações. Tanto é verdade que na argumentação o NTSB utiliza as expressões: “we believe... could not realistically be interpreted...”. Sabemos que não é esta a interpretação que os controladores queriam que os pilotos dessem à autorização. Em nenhum momento foi feita qualquer modificação do plano de vôo solicitado pelos pilotos, que previam diversos níveis até Manaus. Em nenhum momento surgiu conflitos no espaço aéreo que os obrigassem a autorizar um plano de vôo diferente do requisitado. Mas o NTSB sabe que planos de vôo não devem ser interpretados, deve-se ter certeza sobre suas intenções. Além disto não é esta a interpretação dos pilotos que lêem o Flight Information Publication (FLIP) do Departamento de Defesa americano (DoD), que contém dados aeronáuticos para planejamento de vôos. Na seção sobre a América do Sul adverte: “NOTE: Many South American countries use the term “Cleared Direct” to a fix when they mean for the pilot to fly via the flight planned route to the final destination or fix cleared to. Use caution when accepting a direct route to a fix, or query the controller as to his/her true expectations (TFMWG-CSA)”. Ou seja, a interpretação lógica (“realistically”) do DoD é que siga o plano de vôo quando um controlador no Brasil disser: “ATC clearence to Eduardo Gomes, flight level three seven zero direct Poços de Caldas”. De qualquer forma, as normas aeronáuticas internacionais exigem que não haja dúvidas ou interpretações. O NTSB deveria ler as normas aeronáuticas que dizem: “A pilot in command shall, if any time in doubt, request a detailed description of the route from Air Traffic Services (ICAO 7030/4/SAM RAC 5.1)”. Mas assim como o NTSB, os pilotos não ficaram na dúvida alertada pelo DoD a pilotos que não estão habituados a voar na América do Sul e fizeram a única interpretação "lógica" que lhes ocorreu. Portanto fica claro que o plano autorizado no nível 370 até Manaus foi uma interpretação do plano realmente autorizado tanto pelos pilotos como pelo NTSB e não um plano real. Mas uma interpretação não muda um plano de vôo, só se os operadores o tivessem introduzido nos sistemas de controle de tráfego (vamos aprofundar esta discussão no comentário seguinte).

NTSB:
Beginning on page 92 and recurring throughout the report are numerous passages and citations of events that are associated with the flight crew of N600XL not being aware of the elements of the flight plan, an unusually short time elapsing between the obtainment of the printed flight plan and the departure, or the crew having an unusually short period of time to prepare for the flight. These items appear to be partly in support of paragraph (e) on page 264 of the report, which indicates, “Planning – a contributor.” We do not agree that the analysis is sufficient to support any deficiency in the conduct of the flight, which can be related to planning. The crew flew the route precisely as cleared and complied with all ATC instructions.
Comentário:
Argumenta que a falta de preparação dos pilotos não contribuiu para o acidente porque os pilotos seguiram exatamente a autorização emitida. Ora, o NTSB já reconheceu que a autorização era incompleta e omissa, portanto o que eles seguiram não foi a verdadeira autorização, mas, nas suas próprias palavras, uma interpretação lógica da autorização emitida. Esta interpretação foi a causa principal do acidente. As autoridades aeronáuticas americanas, através de seus regulamentos, discordam frontalmente do NTSB quanto à preparação para o vôo. A seção “5−1−1. Preflight Preparation” do Aeronautical Information Manual (AIM) da FAA diz: “Every pilot is urged to receive a preflight briefing and to file a flight plan. This briefing should consist of the latest or most current weather, airport, and en route NAVAID information.” e a seção “7−5−1. Accident Cause Factors” do AIM ainda diz com grande propriedade: “The 10 most frequent cause factors for general aviation accidents that involve the pilot-in-command are: 1. Inadequate preflight preparation and/or planning”. Ou seja, independente se isto foi um fator contribuinte ou não, a regulamentação destaca sua importância. Mas como veremos, foi sim um fator contribuinte mais forte do acidente. A preparação é justamente para que os pilotos tenham senso crítico sobre as ações do controle de tráfego e formar sua consciência situacional para prevenção de acidentes. O NTSB analisa a autorização para voar de Brasília a Manaus na contramão como se fosse uma autorização normal, corriqueira, trivial e aceitável e não uma sentença de morte. Basta qualquer um, piloto ou não, olhar a carta aeronáutica e ler sua legenda que se verá o absurdo que seria uma autorização para voar 3.490 km na contramão. Não há nenhuma razão possível, nenhuma hipótese, que faça o ATC emitir uma autorização em nível ímpar nesta rota. Qualquer piloto que conhecesse o espaço aéreo, veria que a autorização estaria incorreta. A certeza para todos que se envolveram com um olhar um pouco mais atento sobre este acidente é que não importa que erros tivessem cometido os controladores, não se admite voar pela aerovia UZ6 no nível 370. Nem o piloto mais inexperiente, nem um jovem em um simulador de vôos, cometeria este erro, somente aqueles que desconhecem o espaço aéreo. Ouvi isto de um piloto de jatos executivos nos primeiros dias que se seguiram o acidente. O NTSB desconsidera totalmente este fato ou o mascara através de uma “interpretação lógica” de uma autorização incompleta. A preparação dos pilotos, considerada desnecessária pelo NTSB porque seguiram a autorização, os faria rejeitá-la imediatamente. Mas ainda muito mais grave que tudo isto, é que é inaceitável uma autorização que fira normas e regulamentos, não só por prudência mas porque as normas aeronáuticas o exigem. Vejam como são claras as normas aeronáuticas e desconsideradas pelo NTSB: "It is the pilot's responsibility to request an amended clearance if the pilot decides that the clearance ATC issued would cause deviation from a rule or regulation or place the aircraft in jeopardy". Se os pilotos observassem sua carta aeronáutica teriam visto que a autorização que o controle emitiu, considerada a interpretação "lógica" dada pelos pilotos e NTSB, feria a norma mais elementar de regulação do tráfego aéreo, ou seja, trafegar em um nível apropriado para o trecho de Brasília a Manaus e que a autorização que lhes fora “ordenada” era uma certeza de colisão. É responsabilidade dos pilotos solicitar uma autorização corrigida se ela colocar em risco a segurança. Mas o despreparo dos pilotos nem mesmo os fez perceber que está autorização punha a aeronave em risco. Como pode o NTSB desconsiderar, eu diria até mascarar, este fato? O NTSB argumenta que o ATC pode autorizar qualquer nível quando estão sob o seu controle radar e portanto os pilotos não descumpriram qualquer regra. Esta é a mais absurda argumentação que poderiamos ouvir. Não é isto que se discute, mas a ausência da consciência situacional dos pilotos ao receberem uma autorização que indiscutivelmente colocava a aeronave em risco de colisão. não a rejeitaram. Como alguém pode interpretar uma autorização que confronta a mais elementar regra do espaço aéreo e os levaria à morte, sem a menor contestação? Portanto, seria obrigação dos pilotos que a rejeitassem, e mesmo que fosse confirmada, deveria ser rejeitada, até mesmo abortando a decolagem para esclarecimentos. Não há uma razão sequer para se aceitar uma sentença de morte sem contestação. Além disto, uma simples pesquisa pelos fóruns dos pilotos, veremos que é extremamente comum, no mundo todo, autorizações verbais incompletas, as vezes totalmente incorretas. São centenas de mensagens colocados sobre dúvidas dúvidas dos pilotos sobre as autorizações. Mas a consciência situacional dos pilotos, adquirida através do conhecimento das rotas aéreas, os fazem identificar os erros frequentes presentes em uma comunicação verbal.

NTSB:
Pages 69 and 74 of the report state that the flight crewmembers were not experienced in the operation of the avionics in N600XL. Although the transponder outage was likely because of an inadvertent action, no evidence in the factual record indicates that a lack of familiarity with the avionics is related to the outage.
Comentário:
Admirável a ausência de compreensão do NTSB das causas do acidente. Em nenhum momento foi dito que os pilotos operaram erradamente os instrumentos pela sua não familiaridade em seu manuseio. Ficou claro também que o desligamento do transponder foi involuntário. O que se afirmou é que a falta de familiaridade dos pilotos com os instrumentos levou-os a passar quase o tempo todo envolvidos com outras atividades relacionados ao novo avião em seu primeiro vôo ao invés de estarem atentos aos instrumentos. Espera-se que durante o vôo os pilotos estejam atentos à navegação aérea e ao monitoramento dos instrumentos e não dedicados a leitura de seus manuais. Eu gostaria que alguém nos dissesse como se sentiria se durante um vôo presenciassem os pilotos na cabina estudando os manuais da aeronave, hoje digitais, em seus notebooks? Eu pediria encarecidamente que deixassem isto para outra hora, e por favor, prestem atenção no painel de comando. A causa de não notarem que o painel primário apresentava a mensagem “TCAS OFF” é porque por quase uma hora estavam com um notebook à frente do painel. Não resta a menor dúvida de que os pilotos passaram horas envolvidos com cálculos de combustível, equilíbrio da aeronave, e outras características da aeronave em que faziam seu primeiro vôo. Que pilotos passam o vôo todo estudando a aviônica da aeronave? Somente aqueles que não têm nenhuma familiaridade com ela. Sem dúvida alguma a falta de familiariaridade com a aviônica da aeronave distraiu-os completamente, a ponto de não perceber o desligamento inadvertido do transponder, e isto foi sem dúvida o fato culminante para o evento trágico.

CONCLUSÕES SOBRE OS COMENTÁRIOS DO NTSB:
O NTSB tem um processo cognitivo dos eventos que culminaram com este acidente completamente equivocado e, de certa forma, pode ser compreendido pela sua explícita tendenciosidade. Sua introdução aos comentários, construída por meio de fragmentos de frases da ICAO, de que a missão do controle de tráfego seria “prevenir acidentes” deixa isto estampado. É claro que a missão do Controle de Tráfego Aéreo não é esta, e sim organizar e disciplinar o tráfego aéreo e faz isto através da vigilância e do seqüenciamento dos vôos. Prevenir acidentes é uma conseqüência natural da vigilância do espaço aéreo e não missão. Como o espaço aéreo é fortemente regulado, se houve uma colisão é porque alguém feriu alguma regra e não simplesmente porque o controle de tráfego falhou. Ao constatar-se que o Legacy estava em nível incompatível para a aerovia, a causa não pode ser mais óbvia. Sim, o erro foi induzido pelo controle de tráfego aéreo. Sim, os pilotos não violaram nenhuma regra aérea pois poderia-se admitir que estavam autorizados a voar nesta altitude, mas não há a menor dúvida que faltou completamente consciência situacional aos pilotos do Legacy e isto o fez aceitar uma autorização que os colocou em rota de colisão com outras aeronaves. Ao já se ter como pressuposto que foi uma falha do controle, o NTSB direcionou sua análise na busca das falhas do controle de tráfego aéreo em não previnir o acidente e relevou as dos pilotos em provocá-lo. Considerou a autorização emitida para o Legacy como uma autorização aceitável e inquestionável, quando era indiscutivelmente uma sentença de morte ao colocá-los na contramão por 3.490 km, ferindo a mais elementar das regulações do espaço aéreo que é a vinculação entre direções, sentidos e altitudes dos vôos. A não ser que a tripulação tivesse tendências suicidas, esta interpretação “lógica” da autorização deveria ser rejeitada de imediato por ferir a norma básica de que aeronaves nunca voam na aerovia UZ6 no sentido de Brasília a Manaus em um nível impar. Reitero a expressão "nunca". O NTSB, em completo desrespeito às proprias normas aeronáuticas internacionais, considera desnecessária a preparação para o vôo e que a falta de familiaridade dos pilotos com nosso espaço aéreo tenha contribuido para o acidente. Segundo o NTSB, basta seguir a autorização que lhes era informada, mesmo que esta autorização fosse contrária às regras do espaço aéreo. Desconsidera que ninguém é ordenado a colocar sua vida e de outros em risco por mais "lógica" que seja esta ordem. Ao contrário do que pensa o NTSB, a preparação dos pilotos, conhecendo seus diversos níveis de vôo, adequados às regras do espaço aéreo e ao consumo de combustível, os faria rejeitar, sem sombra de dúvida, a interpretação do plano de vôo em um único nível, se não para não ferir as normas de tráfego, mas pela razão básica de preservar a própria vida e de outros. A falta de familiaridade dos pilotos com a aviônica da nova aeronave também não foi um fator contribuinte segundo a NTSB, pois não fizeram nada errado na sua operação. Entretanto, o NTSB desconsidera que foi isto que fez os pilotos passarem todo o vôo estudando-a, concentrados nos novos manuais, conhecendo os novos instrumentos e desligar o transponder sem perceber através de algum gesto inadvertido. Sua falta de concentração nos instrumentos, e sim nos estudos da nova aviônica, fez passar-lhes despercebida a mensagem “TCAS OFF” em seu painel durante quase uma hora, algo também injustificável. Ao mesmo tempo que releva a falta de atenção dos pilotos em não observar o painel da aeronave que apresentava a gravíssima situação do desligamento do transponder, aponta a falta de iniciativa dos controladores em acionar procedimentos de emergência diante de um evento trivial que é a falta de comunicação. Não é capaz de compreender que nem o mais sagaz dos controladores poderia imaginar que os pilotos tinham tamanho desconhecimento das regras de navegação aérea a ponto de ter como uma interpretação “lógica” de uma autorização incompleta, voar na contramão em um trecho de extensão continental. Diante desta equivocada análise do NTSB, não é de se admirar que impute ao ATC a responsabilidade do acidente. Mas o que mais nos decepciona é a lição de insegurança de vôo que o NTSB passa a todos os pilotos ao desprezar a preparação que devem ter para os vôos, desprezar a necessidade de senso crítico dos pilotos ao interpretar uma autorização que fere a mais elementar das regras do espaço aéreo e o desprezo ao monitoramento dos instrumentos de navegação. O NTSB com seus comentários presta o maior deserviço que a segurança da aviação mundial poderia ter. A proteção a qualquer custo de seus conterrâneos terá um preço alto para a segurança da aviação mundial.

Falta justificativa do nexo causal no pedido de indiciamento pelo acidente da TAM

2008-12-13T00:01:00.005-02:00

Estado – 12/12/2008 - MPE pede indiciamento de 11 pessoas pelo acidente da TAM
Estado – 12/12/2008 - Perícia aponta falhas de TAM, piloto, pista e Anac em acidente

O Ministério Público Estadual pediu o indiciamento de onze pessoas por responsabilidade culposa (não intencional) pelo acidente com Airbus da TAM em Congonhas. Este indiciamento é “para inglês ver”. Não terá nenhuma conseqüência. Falta o nexo causal, ou seja, faltam os elementos necessários para se vincular a conduta dos agentes às causas do acidente. Até agora a única e exclusiva causa do acidente apurada pela perícia foi a posição incorreta do manete. Não houve contribuição da pista e nem ao menos o reverso estar pinado ferir qualquer norma técnica. Pode ter havido conduta criminosa dos agentes, mas que não tem vínculo com o acidente. Por exemplo, alguns agentes podem ser culpados por liberar a pista, mas não há nexo causal entre este fato e o acidente, já que não houve contribuição da pista para a ocorrência do acidente. Portanto, a punição só poderá estar circunscrita ao crime de exposição de perigo de vida e de saúde de outros, mas nunca por homicídio culposo neste acidente específico, pois não foi isto que causou o acidente. Outro exemplo: uma eventual falha de manutenção, que também não esteja vinculada ao acidente, também poderá ser investigada como crime de periclitação da vida, mas também não causou o acidente. O Ministério Público acredita que as condições na ocasião do acidente afetaram psicologicamente o piloto. Alguém crê que algum dos indiciados será punido por afetar psicologicamente os pilotos? Se alguém acredita, pode tirar o cavalinho da chuva.

Quando cada um quer enxergar os fatos como lhe convém

2008-12-11T16:40:00.031-02:00

NTSB Comments to Draft Final Report of the Aircraft Accident Involving PR-GTD and N600XL:
US Summary Comments
US Detailed Comments

Embora os fatos apurados no acidente da Gol 1907 tenham ficado absolutamente claros, a interpretação dominante pela maior parte da imprensa como do NTSB é completamente contrária ao mínimo de racionalidade e bom senso.

O NTSB – National Transportation Safety Board, distorcendo completamente os fatos, insiste em que o Legacy foi autorizado a voar na altitude de 37.000 pés de Brasília a Manaus e esta é a causa do acidente. O desligamento do transponder é secundário. Desenvolve seus comentários, a partir de uma suposta intencionalidade do controle de vôo de que os pilotos utilizassem eo nível fatal do vôo, quando todos sabemos que esta foi uma interpretação equivocada dos pilotos em um confuso diálogo com a torre no momento da partida, quando a aeronave se preparava para taxiar. Desconsidera completamente que havia um plano de vôo na imaginação dos pilotos e um plano requisitado pela tripulação e autorizado pelo controle de vôo. É claro que é admissível que a autorização poderia ser compreendida desta forma, mas não se pode construir todo um raciocínio de que esta foi a "autorização real", como o NTSB a denominam em muitas passagens do texto. Isto chega a ser um jogo de palavras, para confundir os leitores.

Vejam os comentários do NTSB:

“The evidence collected during this investigation strongly supports the conclusion that this accident was caused by N600XL and GOL1907 following ATC clearances which directed them to operate in opposite directions on the same airway at the same altitude resulting in a midair collision”.

Pode-se entender a motivação desta conclusão quando constatamos a atitude e postura da NTSB diante deste acidente, com julgamentos pré-formados. Dizem, ao comentar suas divergências com o relatório do Cenipa, por exemplo:

“(…) the interpretations, conclusions, and understandings of the relationship between certain factual items and the demonstrated risk differ in a number of respects. For example, the report states that the investigation was based on the following four focal points: functioning of equipment on board N600XL, preparation of the flight crew, ATC rules and procedures, and functioning of Brazilian airspace system. The U.S. team believes that these points all stem from the basic investigative question, namely, how the primary mission of ATC to separate aircraft within positive controlled airspace was unsuccessful. This investigation has identified many safety issues for ATC operations, but these issues need to be further highlighted”.

Ou seja, já que separar aeronaves é uma missão do controle de tráfego aéreo, eles é que devem ser objeto de investigação da apuração do acidente. Gostaria de entender o sentido da frase incompreensível que o funcionamento dos equipamentos e a preparação da tripulação derivam da mesma questão de investigação: a missão do controle de tráfego separar as aeronaves. Isto é absurdo. Ou seja, eles já têm como premissa de análise que se os aviões se chocaram, o controle de tráfego falhou em não mantê-los afastados. Um posição já tomada a priori e completamente tendenciosa. Mesmo com negligência, imperícia e imprudência da tripulação, a falha, por seus pressupostos, é sempre do controle de tráfego aéreo pois não foi bem sucedida em separar as aeronaves. É o mesmo que afirmar que se alguem morre sob os cuidados de um médico, este falhou na sua missão de salvar vidas e é ele que deve ser o foco da investigação e não a saúde do paciente. Missão é função ou poder que se confere a alguém para agir, uma direção, um objetivo, é o sentido de uma organização existir. Nem sempre se é bem sucedido. Um médico que não é bem sucedido em salvar uma vida, não é mal sucedido em sua missão, ele fez tudo que estava ao seu alcance, mas existem situações sobre as quais ele não tem controle. O comentário do NTSB é um dos mais infelizes que já ví na apuração desta tragédia, mas de certa forma explicita todo os seus "pré-conceitos" diante deste evento e não poderia ser de forma diferente já que era esperado que agisse sem isenção.

Esta discussão parece bizarra, ou seja, se podemos utilizar outra analogia, seria diante de um assassinato cometido por dois criminosos, um com uma espingarda e um com um canivete, debater quem é o mais culpado pela morte da vítima, e qual a ênfase que deve ser dada no inquérito que apurou a causa mortis: a canivetada ou o tiro. O que importa isto? O NTSB não é capaz de colocar uma dúvida sequer no relatório, mas acha que o Cenipa dá ênfase demais ao desligamento do transponder e isto seria secundário. Ou seja, em um relatório que é tido como factual, discute-se a se o fato A ou B é mais importante.

Ficou absolutamente claro em toda a investigação que em nenhum momento o controle de tráfego aéreo teve a intenção de liberar todo o vôo do Legacy no mesmo nível. Esta é a origem de todo o evento: a fraseologia incorreta dos controladores, mas habitual no Brasil. Esta é uma das questões que deve ser exaustivamente analisada neste acidente: como uma fraseologia incorreta, mas surpreendentemente, utilizada há tantos anos no Brasil, e eu diria mais, segundo o Departamento de Defesa americano, em muitos países da América do Sul, sem que isto tenha sido corrigido este tempo todo. Todos os controladores envolvidos fizeram declarações enfáticas neste sentido. É esta a razão dos computadores, telas de radares e todo o sistema de controle de tráfego aéreo apresentarem outros níveis autorizados no trecho de Brasília a Manaus. O NTSB, desconsidera tudo isto e conduz toda sua análise como se o controle tivesse a intenção de que o Legacy voasse no nível 370, mesmo sabendo que isto é absolutamente falso e chega a apontar falhas dos sistemas de controles em não apresentar aos controladores esta "autorização verdadeira". Até os pilotos mostraram claramente dúvidas de qual nível haviam sido autorizados, mas o NTSB não. Para ilustrar esta questão, podemos ver comentarios do NTSB como este:

“This scenario explains why the use of the automatic “cleared altitude” field change has the potential to mislead controllers, is a poor human factors design, and is a clear finding of risk. In fact, this event was one of the first that is directly tied to the accident scenario. This feature has the undesirable effect of making the ATC automation “lead” the actual clearance issued to the flight crew”.

Que autorização verdadeira ("actual clearance") é esta emitida à tripulação? A da cabeça dos pilotos? A das palavras do controlador da torre de S.José? Sua análise fundamenta-se em uma inexistente autorização emitida para tripulação diferente da requisitada. Se quiserem argumentar que a autorização estava errada e levou os pilotos à uma compreensão de que estavam autorizados a voar em um único nível, SIM, estão certos, levou os pilotas a esta interpretação equivocada. Mas não se pode conduzir a análise a partir do pressuposto de que existiu esta autorização e que os sistemas falharam ao não apresentá-la nos radares. Trata-se de uma análise totalmente equivocada e demonstra cabalmente sua tendenciosidade.

Entendam a confusão observando o diálogo bizarro mantido pelo piloto e a torre de S.José dos Campos, já exaustivamente comentado neste blog e em nenhum momento comentado pelo relatório do NTSB, que extraiu dele uma única frase, a da autorização, para considerá-la como a "verdadeira autorização":

N600XL: CLEAR TO TAXI THE RUNWAY ONE FIVE, WE HAVE, WE’RE LOOKING FOR CLEARENCE. WE DON’T HAVE ONE YET (ININTELIGÍVEL).
GNDC-SJ: ARE YOU READY TO COPY THE CLEARENCE?
N600XL: AH, AFIRMATIVE, YES.
GNDC-SJ: NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, ATC CLEARENCE TO EDUARDO GOMES, FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO DIRECT POÇOS DE CALDAS, SQUAWK TRANSPONDER CODE FOUR FIVE SEVEN FOUR. AFTER TAKE-OFF PERFORM OREN DEPARTURE.
N600XL: OKEY SIR, I GET (ININTELIGÍVEL), FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO (ININTELIGÍVEL), SQUAWK FOUR FIVE SEVEN FOUR, OREN DEPARTURE.
GNDC-SJ: AFIRMATIVE, ÉH BRASÍLIA CENTER FREQUENCY ONE TWO SIX DECIMAL ONE FIVE, IF ENABLE, CONTACT ONE THREE THREE DECIMAL FIVE.
N600XL: KEY, FREQUENCY ONE TWO SIX DECIMAL ONE FIVE, ONE THREE THREE DECIMAL FIVE FOR ALTERNATE. AND WHAT INITIAL ALTITUDE FOR CLEARENCE? AH, SAY AGAIN, PLEASE? (MENSAGEM COM INTERFERÊNCIA) ALTITUDE FOR TAKE-OFF?
GNDC-SJ: ÉH CLEAR TAXI TO HOLDING POINT RUNWAY ONE FIVE, AND REPORT READY FOR TAKE-OFF.
N600XL: OKEY, CLEAR TAXI TO HOLDING POINT ONE FIVE, SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
N600XL: SÃO JOSÉ GROUND, NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
GNDC-SJ: ÉH, SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA GO AHEAD.
N600XL: YES SIR, AFTER TAKE-OFF, WHAT ALTITUDE YOU’D LIKE (ININTELIGÍVEL).
GNDC-SJ: AFTER TAKE-OFF REPORT OREN DEPARTURE, OSCAR ROMEU ECHO NOVEMBER, TRANSITION POÇOS DE CALDAS.
N600XL: SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA ROGER.

(Obs: que diabo de transcrição do Cenipa é esta ÉH??? O que eles estão querendo dizer? Que o controlador estava dizendo Yeah e cuja transcrição é éh?)

É este o diálogo que direcionou os pilotos a voarem no nível 370 de Brasília a Manaus. Este diálogo mais parece uma conversa de doidos do que uma autorização!!! É o diálogo mais maluco que poderia se observar em uma partida de aeronave. É o diálogo que o NTSB considerou que suplantou todo o planejamento do vôo, cálculos de combustível, velocidade e conformidade às regras do espaço aéreo e registros no sistema informatizado de controle de vôo. Poderia-se ententer qualquer coisa por este diálogo. Vê-se claramente que Lepore não tinha o menor conhecimento sobre o seu plano de vôo. Não entendeu “Eduardo Gomes e “Poços de Caldas”, não sabia do que se tratava, já que as conheciam somente por siglas. Não sabiam que sua companhia havia preparado um plano de vôo detalhado; que sua rota era complexa, com diversos níveis de vôo.

Mas é preciso que se reflita, porque os pilotos não entenderam a autorização e se produziu este diálogo insólito. Esta é a raiz deste grande equívoco e não discutida pela NTSB. Em primeiro lugar é preciso saber que os pilotos têm a obrigação de se prepararem para o vôo. Vejam o que diz a seção “5−1−1. Preflight Preparation” do Aeronautical Information Manual (AIM) da FAA:

“a. Every pilot is urged to receive a preflight briefing and to file a flight plan. This briefing should consist of the latest or most current weather, airport, and en route NAVAID information.”

A seção “7−5−1. Accident Cause Factors” do AIM ainda diz com grande propriedade:

“a. The 10 most frequent cause factors for general aviation accidents that involve the pilot-in-command are:
1. Inadequate preflight preparation and/or planning.”

Mas o NTSB, neste episódio, não concorda e tem outra opinião sobre o planejamento e preparação para o vôo. Diz em seus comentários:

"(...) the report are numerous passages and citations of events that are associated with the flight crew of N600XL not being aware of the elements of the flight plan, an unusually short time elapsing between the obtainment of the printed flight plan and the departure, or the crew having an unusually short period of time to prepare for the flight. These items appear to be partly in support of paragraph (e) on page 264of the report, which indicates, “Planning – a contributor.” We do not agree that the analysis is sufficient to support any deficiency in the conduct of the flight, which can be related to planning. The crew flew the route precisely as cleared and complied with all ATC instructions".

Vocês acham que se os pilotos estivessem preparados para o vôo e soubessem que previa diversos níveis, e que isto tinha fortes razões de ser assim, e que de Brasília a Manaus, pela sua intepretação do diálogo mantido em S.José, estariam sendo autorizados a voar 3.490 km na contramão, eles não tentariam esclarecer esta autorização? Vocês concordam com o NTSB, conhecendo o diálogo mantido com a torre, que a rota estava "precisamente autorizada"? Os pilotos não só devem, mas são obrigados a rejeitar uma autorização que ponha em risco o vôo. Alguém tem alguma dúvida de que voar na contramão põe a aeronave em risco? Voar na contramão por 3.490 km nunca, em nenhum lugar do mundo, seria uma rota "autorizável". Vocês não concordam que os pilotos teriam a obrigação de saber que esta autorização era inaceitável. Ela seria descartada imediatamente por qualquer piloto com um mínimo de consciência situacional. Parece que a NTSB não concorda, e não se dá conta do absurdo que é alguém entender que foi autorizado a voar na contramão. Se alguém "mandou", tem que obedecer? Não, não é assim. Assim como os controladores "autorizam" os pilotos "aceitam" uma autorização. Se perceberem que a autorização põe em risco a segurança do vôo, por norma são obrigados a rejeitá-la. Se não rejeitaram é porque desconheciam completamente nosso espaço aéreo. Todos pilotos conhecem as normas:

"It is the pilot's responsibility to request an amended clearance if the pilot decides that the clearance ATC issued would cause deviation from a rule or regulation or place the aircraft in jeopardy".

Os pilotos têm a obrigação de conhecer as regras do espaço aéreo e portanto têm a obrigação de saber que voar no nível 370 de Brasília a Manaus era uma sentença de morte idependente de qualquer coisa que tivessem dito ou autorizado os controladores de vôo. Se os erros dos controladores foram grave, foram endossados pelos pilotos por ignorância do espaço aéreo brasileiro.

Além disso, todos devem entender que um plano de vôo é uma coisa muito séria. O plano de vôo do Legacy foi preparado por uma empresa altamente especializada, contém páginas e páginas de instrução. Prevê níveis adequados de vôo e velocidade ao consumo de combustível e às regras do espaço aéreo. É transmitido diretamente pelo sistema da empresa ao sistema de controle de vôo. Já escrevi e mostrei neste blog sua relevância, o imperativo de seu estudo e preparação pelos pilotos. Para que serve então todo este cuidado? Para botar no bolso, como fizeram os pilotos? Se a torre está autorizando algo completamente contrário ao requisitado, é preciso que se esclareça. Combustível e velocidade são determinados pelo plano de vôo, não se pode ir mudando assim sem mais nem menos sem por o vôo em risco. Onde estão os comentários do NTSB sobre mudanças de planos de vôos intempestivas e não justificadas? A mudança de um plano de vôo, da forma como estava sendo feita, comprometendo todo o planejamento é muito grave. Mas não se encontra uma palavra sobre isto nos comentários do NTSB, mais uma vez confirmando sua tendenciosidade.

Já mostrei também que o Departamento de Defesa americano (DoD), no Flight Information Publication (FLIP) de 2005, que contém dados aeronáuticos para planejamento de vôos, na seção sobre América do Sul já advertia:

“NOTE: Many South American countries use the term “Cleared Direct” to a fix when they mean for the pilot to fly via the flight planned route to the final destination or fix cleared to. Use caution when accepting a direct route to a fix, or query the controller as to his/her true expectations (TFMWG-CSA/TFMWG-CSA)”.

O DoD e todos os pilotos que voam no Brasil sabem disto, comprovadamente desde 2005, mas os pilotos do Legacy e a NTSB parecem que ainda não sabem.

Se os pilotos tinham em mãos um plano de vôo que previa diversos níveis, uma carta aeronáutica que mostrava claramente que de Brasília a Manaus (quase a travessia de um continente) voar no nível 370 era estar na contramão, mesmo assim não deveriam ter nenhuma dúvida em que altitude deveriam voar, como diz a NTSB? O diálogo com a torre foi esclarecedor? Não, as dúvidas dos pilotos ficaram explícitas após vermos o diálogo mantido entre Lepore e Paladino após a decolagem:

Paladino: All right, read the Oren departure and it wouldn’t give us an altitude.
Lepore: There wasn’t an altitude on there.
Paladino: I, I had a feeling it was going to be eight thousand feet ** what is it.
Lepore: And when we went to, to the tower, she immediately gave it to us. Uh, and just the verbalization of line up and take off.
Paladino: I, I had a feeling it was going to be eight thousand feet ** what is it and when we went to, to the tower, she immediately gave it to us. Uh, it’s just the phraseology like line up and take off.
Lepore: Line up and takeoff.
Paladino: Line up and wait.
Lepore: I like, asked twice ‘cause I don’t want to takeoff without, an opening.
Paladino: I as asked twice ‘cause I don’t want to takeoff without a clearance.
Lepore: Just get the # (fuck) out of here.
Paladino: I hate having the Brasilian Air Force on our ass.
Lepore: [I would] hate to have the Brasilian Air Force on our ass.

Este diálogo parece ser de uma tripulação que estava segura sobre o plano de vôo que tinha sido autorizado? Por que Paladino imaginou que o nível autorizado seria 380 se ele estava com o plano de vôo nas mãos prevendo níveis 370, 360 e depois 380? A resposta à dúvida de Paladino é porque ele sabia que a direção de S.José a Manaus é noroeste, e nesta direção e sentido os níveis autorizados são pares. Entretanto, de S.José a Brasília a aerovia é de mão única. Mas eles desconheciam nosso espaço aéreo, e se o conhecessem, saberiam que este plano vôo em um único nivel 370 não seria um plano "autorizável" e, portanto, inaceitável por estar clara e indiscutivelmente contrariando as regras das aerovias presentes na carta aeronáutica que estava nas mãos dos pilotos. As normas aeronáuticas dizem claramente:

“A pilot in command shall, if any time in doubt, request a detailed description of the route from Air Traffic Services (ICAO 7030/4/SAM RAC 5.1)”.

Onde estão os comentários da NTSB sobre isto? A orientação da NTSB é que os pilotos aceitem autorizações que contrariem as regras do espaço aéreo? Este é o cerne do problema. A ausência de reação dos pilotos. Se os controladores falharam, sim, é uma obrigação dos pilotos, que devem conhecer as regras do espaço aéreo zelar pela segurança do vôo. Isto se chama prudência, e sua ausência é uma das causas dos homicidios culposos.

A origem dos pilotos voarem no nível errado está neste diálogo de alguns minutos entre a tripulação e a torre nos minutos que antecederam a partida e mais nada. Vocês acham que a segurança de vôo pode ser posta em risco por diálogos desta natureza? Não, não pode.

Outro aspecto é que não há nada errado com sistemas de controle de tráfego e ele em nenhum momento contribui para o acidente. Não se pode raciocinar como se houvesse um plano de vôo solicitado e outro autorizado como comentado pelo NTSB. A análise do NTSB sobre as telas dos radares está técnicamente completamente equivocada e parte destes pressupostos equivocados, mas em breve voltarei ao assunto. O plano autorizado foi o solicitado e fornecido de forma errada. Para o controle de tráfego aéreo só existiu um único plano requisitado e autorizado.

Mas para concluir, o NTSB argumenta:

"Contributing to this accident was the undetected loss of functionality of the airborne collision avoidance system technology as a result of the inadvertent inactivation of the transponder on board N600XL”.

Para a NTSB houve uma não detectada falha de funcionalidade do TCAS através de um desligamento involuntário. Alô NTSB, Terra chamando: isto se chama negligência e imperícia!!! Os pilotos estão na cabine para operar e monitorar os instrumentos. Não houve uma falha de funcionalidade, houve um desligamento de um instrumento fundamental ao controle de vôo. Isto é imperícia. Por uma hora eles não olharam para o painel da aeronave. Isto é negligência. Como que isto pode ser considerado somente um fator contribuinte e não a principal causa do acidente? Não observar o painel da aeronave é uma falha menor? Ora tenhamos a santa paciência. Bastava uma olhada no painel PRIMÁRIO para ver "TCAS OFF". Pronto, não teria ocorrido a acidente. O transponder existe para que o controle de vôo possa controlar as aeronaves. Sem ele não há como controlá-las. Como se pode culpar o controle de tráfego, que cuida simultaneamente de cinco aeronaves cada controlador, por não agir em uma falha inimagínável da tripulação, se os pilotos além de desligar o transponder não olharam para o painel por uma hora!!! Para o NTSB, se os pilotos desligarem os motores inadvertidamente e não soar um alarme, isto seria um fator contribuinte e não a causa principal do acidente. A causa do acidente para o NTSB seria a aeronave ter se chocado ao solo. Para o NTSB os pilotos não tem responsabilidade de desligar o transponder, mas o controle sim por não avisá-los. Este comentário do NTSB desmorona qualquer argumentação de sua isenção diante dos eventos.

Não sei como uma organização como a NTSB é capaz de distorcer fatos tão claros. Basta que vocês reflitam sobre questões muito simples: (1) Admitindo-se que o controle de tráfego aéreo brasileiro tivesse “ordenado” que eles trafegassem 3.490 km na contramão, em completo desacordo com o seu plano de vôo, eles deveriam ter obedecido sem ter a menor reação? Qualquer piloto, desligaria os motores imediatamente e partia para a briga com o controlador. (2) Desligar inadvertidamente o instrumento mais importante de navegação aérea e não perceberam por uma hora é uma falha menor? Desta forma, vocês consideram a responsabilidade dos pilotos é mínima como nos quer fazer crer a NTSB?

Muitas outras considerações tendenciosas e absurdas estão presentes nos comentários da NTSB. Aguardem e farei mais comentários.

Divulgado relatorio do Cenipa do acidente da Gol vôo 1907

2008-12-10T19:55:00.001-02:00

Clique aqui para vê-lo.

Imprensa não entende a decisão do juiz e confunde leitores

2008-12-10T11:32:00.006-02:00

A imprensa e os leitores, em conseqüência, não entenderam a decisão do juiz de Sinop, Murilo Mendes. O juiz ainda não julgou o processo. As notícias dizem que o juiz inocentou os pilotos de negligência, quando não foi nada disto (vejam a decisão do juiz no post anterior). A sua decisão foi simplesmente, durante a instrução do processo, descartar que houve negligência dos pilotos ao não comunicarem a falha de comunicação do transponder, uma das imputações feitas aos réus na denúncia do Ministério Publico. É claro que não poderia haver negligência de não comunicar a falha do transponder, se os pilotos nem mesmo perceberam que estava desligado, e muito menos que teria falhado. O sentindo desta denúncia pelos promotores foi de que, se o transponder eventualmente tivesse falhado, como alegam os pilotos, eles deveriam ter comunicado esta falha aos controladores de vôo. Teriam agido com negligência e imperícia em qualquer caso, na falha ou não do transponder. Portanto, não tendo os pilotos percebido uma eventual falha do transponder, como ficou comprovado pelo juiz durante as argüições, ficou prejudicada a denúncia por negligência em não tê-la comunicado.

Folha - 09/12/2008 - Familiares das vítimas do acidente da Gol repudiam absolvição de pilotos e controladores

Pilotos do Legacy NÃO são absolvidos

2008-12-09T23:00:00.008-02:00

Parece que os jornalistas precisam ter mais cuidado com suas notícias. Os pilotos do Legacy não foram inocentados, o que houve foi uma decisão saneadora do processo descartando denúncias que se mostraram inconsistentes na fase de instrução. Portanto trata-se de uma decisão parcial e sobre algo que pode ser considerado irrelevante da culpabilidade dos pilotos, cuja falha maior foi a de imperícia na operação dos instrumentos. Vejam a decisão do juiz:

[...] COM ESSAS CONSIDERAÇÕES: 1) ABSOLVO SUMARIAMENTE, DE MODO INTEGRAL, OS ACUSADOS FELIPE SANTOS DOS REIS E LEANDRO JOSÉ SANTOS DE BARROS. 2) DESCLASSIFICO, PARA A MODALIDADE CULPOSA, A CONDUTA ATRIBUÍDA A JOMARCELO FERNADES DOS SANTOS. 3) ABSOLVO SUMARIAMENTE O ACUSADO LUCIVANDO TIBÚRCIO DE ALENCAR RELATIVAMENTE ÀS CONDUTAS RELACIONADAS COM NEGLIGÊNCIA NO ESTABELECIMENTO DE COMUNICAÇÃO COM A AERONAVE LEGACY E COM NEGLIGÊNCIA QUE TERIA HAVIDO NA TRANSMISSÃO DE UM CENTRO A OUTRO. COMO A ABSOLVIÇÃO, NO PONTO, É PARCIAL, CONTINUARÁ O DENUNCIADO LUCIVANDO A RESPONDER À AÇÃO PENAL QUANTO À CONDUTA RELACIONADA COM OMISSÃO HAVIDA NA CONFIGURAÇÃO DAS FREQÜÊNCIAS NO CONSOLE. 4) ABSOLVO JAN PAUL PALADINO E JOSEPH LEPORE PELA CONDUTA RELACIONADA COM NEGLIGÊNCIA NA ADOÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA QUANTO À FALHA DE COMUNICAÇÃO COM O "CENTRO". CONTINUARÃO OS DENUNCIADOS A RESPONDER PELAS DEMAIS CONDUTAS DESCRITAS NA DENÚNCIA. 5) DETERMINO A REMESSA DE CÓPIA DOS AUTOS AO PROCURADOR-GERAL DA REPUBLICA PARA QUE SUA EXCELÊNCIA AVALIE SE OS ELEMENTOS COLHIDOS PERMITEM, OU NÃO, O OFERECIMENTO DE DENÚNCIA CONTRA O SERVIDOR JOÃO BATISTA DA SILVA. PUBLIQUE-SE. APÓS, RETORNEM OS AUTOS PARA DELIBERAÇÃO SOBRE OS PEDIDOS DE PRODUÇÃO DE PROVA. Nº do Inquerito: 670/2006.

Vejam que é uma decisão parcial, ou seja, a situação dos pilotos continua a mesma, e além disso, ainda nem houve a deliberação sobre os pedidos de produção de provas e muito menos proferida a sentença, que está longe de acontecer.

Estado - 09/12/2008 - Pilotos do Legacy são absolvidos de negligência no caso Gol

Os fatos verdadeiros sobre o acidente da Gol

2008-12-09T15:18:00.008-02:00

É importante que os leitores das últimas notícias sobre a iminente divulgação da apuração do acidente da Gol tenham suficiente senso crítico sobre o que está sendo divulgado pela imprensa, principalmente sobre a contribuição do controle de tráfego aéreo.

A liberação do Legacy na altitude incorreta

Como está sendo divulgado pela imprensa, a impressão que se tem é que o controle de tráfego aéreo teria “ordenado” que o Legacy mantivesse 37 mil pés até Manaus. Não é verdade. A torre de S.José dos Campos emitiu uma autorização utilizando uma fraseologia incorreta, que confirmava o nível do trecho inicial, em um formato extremamente comum no Brasil, omitindo o final da instrução que deveria terminar com “as filed” (autorizado conforme o plano de vôo). Isto levou a uma compreensão equivocada por parte dos pilotos, e que de certo modo, justificável, mas se estivessem preparados para o vôo, com certeza não aceitariam esta autorização e a colocaria em dúvida. Afinal, os colocava na contramão de Brasilia a Manaus. Ou seja, seguida ao pé-da-letra, os pilotos estariam corretos em sua interpretação, mas qualquer outro piloto teria entendido que estavam sendo liberados conforme o plano apresentado. A falta de familiaridade com o espaço aéreo brasileiro levou os pilotos a esta equivocada compreensão da autorização. Além disto, qual o sentido de receber um plano detalhado de vôo, prevendo diversos níveis durante o trajeto, e serem liberados com um nível único? Alguma coisa certamente estava errada. Esta é a razão do controle de vôo não perceber que o Legacy seguia um plano de vôo que existia somente na cabeça dos pilotos. Isto pode ser comprovado pela gravação da torre e pelas declarações dos controladores à CPI.

O controle de vôo não percebeu que o Legacy estava em rota de colisão

Os controladores não perceberam o risco porque não imaginavam que o Legacy voava na altitude de 37 mil pés. Primeiro, porque esta altitude era contrária às cartas aeronáuticas e segundo porque o transponder foi desligado inadvertidamente pelos pilotos. Para os controladores, portanto, tratava-se de um problema menor de comunicação envolvendo o transponder. Nem em sonho eles poderiam imaginar que o Legacy estava na contramão. E esta é a razão de não terem agido adequadamente diante desta situação de risco iminente. Segundo os controladores, ausência de sinais do transponder é uma situação muito comum já que a comunicação dele com o controle de tráfego aéreo é feita por meio de ondas de rádio e, portanto, constantemente sujeitas a falhas. Culpa-se o controle de vôo por não ter percebido esta situação, mas não se vê nenhum comentário sobre o transponder estar desligado por uma hora, sem que os pilotos observassem esta informação no seu painel PRIMÁRIO! Ou seja, a informação “TCAS OFF”, permaneceu atrás da tela do notebook que os pilotos estavam utilizando no seu colo para fazer cálculos de combustível este tempo todo! Ou seja, o controle não viu que o Legacy estava na contramão, mas muito mais grave, os pilotos não viram que o transponder estava desligado porque não olharam para o painel de comando. Se não o tivessem desligado, o controle teria verificado que estavam na altitude incorreta, e ai sim teriam sido tomadas outras ações diante de um risco concreto de colisão.

Estado - 09/12/2008 - O que diz o relatório da Aeronáutica sobre o acidente da Gol

Relatório da Aeronáutica será divulgado na quarta-feira (10/12)

2008-12-07T23:09:00.004-02:00

As últimas notícias dos jornais deste sábado dizem que o relatório final do acidente da Gol será divulgado na quarta-feira (10/12). Nenhuma novidade para quem acompanhou este blog todos estes meses.

Estado - 06/12/2008 - Um 3º avião atrapalhou comunicação na tragédia da Gol
Estado - 06/12/2008 - Piloto do Legacy desligou transponder no acidente da Gol
Folha - 06/12/2008 - Aeronáutica apresenta relatório final de acidente da Gol na quarta-feira
Folha - 06/12/2008 - Pilotos do Legacy desligaram o transponder, conclui Aeronáutica

Justiça suspende o indiciamento de dez pessoas pelo acidente da TAM

2008-11-25T11:10:00.004-02:00

Foi suspenso o indiciamento das dez pessoas apontadas pela Polícia Civil como responsáveis pelo acidente com o Airbus da TAM. Foi acolhida a argumentação dos advogados de dois dos acusados, de que haveria risco de duplo indiciamento, já que a Polícia Federal também apura as causas do desastre, mas ainda não concluiu seu inquérito. Agora, o delegado do caso deve apenas elaborar um relatório apontando as responsabilidades de cada um e remetê-lo ao Ministério Público Estadual (MPE). A decisão da Justiça era previsível. O indiciamento só foi decidido pelo promotor e delegado na semana passada, como uma forma de mostrar que a polícia tinha "feito sua parte" e dar uma resposta aos familiares das vítimas. A polícia e o Instituto de Criminalística não fizeram a sua parte, não. O trabalho da investigação técnica deveria apurar a exaustão que não houve uma falha mecânica e não só uma falha humana. Não foi possível comprovar que o manete estava efetivamente na posição “climb” como foi registrado pela caixa-preta. Isto sim, é fundamental para a apuração do acidente. Como não foi possível constatar a posição do manete, já que, segundo a Airbus (vejam o absurdo disso, o fabricante verificar se há um problema com seu produto!), ela foi tão danificada no acidente que nem através de uma tomografia foi possível comprovar sua posição. O juiz disse em seu despacho: "A inocência é que se presume, a culpabilidade precisa ser comprovada”. Como eu já disse, as notícias vinculadas a este inquérito mostram que ele era uma “pérola” de investigação. Se não foi possível comprovar que a pista contribuiu para o acidente, já que (1) o avião não aquaplanou; (2) o avião estava com as características de peso adequadas às condições da pista e (3) as normas técnicas de segurança admitem o pouso com o reverso pinado, como alguém pode ser indiciado por culpa da pista ou da aeronave? A argumentação do inquérito era que as condições da pista poderiam ter afetado psicologicamente o piloto e isto o fez esquecer de puxar o manete. Tenha a santa paciência!

Estadão – 25/11/2008 - Juiz suspende indiciamento de 10 pelo acidente da TAM.

Inquérito do acidente da TAM indicía 10 pessoas

2008-11-19T22:53:00.003-02:00

A perícia feita pelo Instituto de Criminalística sobre o acidente da TAM foi concluída e com base nela foram indiciadas 10 pessoas pela Polícia Civil. O inquérito foi concluído pelo delegado titular do 15º DP, que preside as investigações. Os indiciados são três funcionários da Infraero, cinco da ANAC e dois funcionários da TAM, Este inquérito é um atentado a inteligência de qualquer um e só se presta para justificar as obras absurdas de ampliação do aeroporto de Congonhas.

Os culpados são a ANAC e a Infraero por terem liberado a pista, mas sem nenhuma surpresa, a mesma perícia concluiu que a aeronave não aquaplanou e, portanto, as condições da pista não contribuíram para o acidente. A TAM é culpada por permitir uma aeronave com o reverso pinado, entretanto, as normas técnicas fornecidas pelo fabricante do avião não coloca nenhum impedimento para pousos com reverso pinado sob as condições vigentes no momento do pouso. Ou seja, não contrariou nenhuma norma técnica de segurança. Todos os dias dezenas de aviões continuam a pousar e decolar no mundo todo com reversos pinados, mesmo sob chuva e em pistas curtas. Bastam os pilotos seguirem os procedimentos corretos.

Por outro lado, a investigação conduzida pela Aeronáutica afirmará não ser possível esclarecer a principal dúvida do acidente: foi por erro dos pilotos ou do equipamento que na hora do pouso o manete da turbina direita estava em posição de aceleração? Segundo o relatório final da FAB, que só será divulgado em 2009, será inconclusivo neste ponto, segundo o que informam os jornais. Após a realização de um sofisticado exame no quadrante de manetes através de uma tomografia em três dimensões não foi possível apontar em que posição estava o manete direito. A peça foi quase que integralmente derretida pelo fogo. A caixa-preta de fato registrou a informação de que o manete estava na posição de "climb", quando no pouso deveria estar na posição neutra ou reverso. Quanto a isso não há dúvida. O que a perícia poderia esclarecer é se isso aconteceu porque os pilotos esqueceram de mudar a posição do manete ou se o computador de bordo não obedeceu ao comando. Não há como responder a essa pergunta, dirá o relatório, e é esta a resposta que todos nós esperávamos.

Tem muita gente que está adorando este inquérito, porque graças a eles vão encher os bolsos com suas polpudas comissões sobre as obras que serão feitas para a ampliação de Congonhas. Só me surpreende que o Padre Anchieta também não tenha sido indiciado, já que foi ele que fundou São Paulo, onde se situa Congonhas e, portanto, é o culpado por tudo que aconteceu depois disso.

Folha - 19/11/2008 - Laudo responsabiliza dez pessoas pelo acidente da TAM.
Folha - 15/11/2008 - Laudo da Aeronáutica sobre acidente com Airbus será inconclusivo.

Laudo do IC do acidente da TAM já foi concluído

2008-11-14T11:52:00.006-02:00

As notícias dão conta que após 16 meses de investigação, o Instituto de Criminalística (IC) de São Paulo finalizou nesta semana o laudo sobre o acidente com o Airbus A320 da TAM. Segundo os jornais, as conclusões focam nas falhas administrativas cometidas principalmente pela cúpula e por altos funcionários da Anac, além de identificar erros por parte da Infraero, da TAM, dos pilotos do avião e até do fabricante do jato. Os envolvidos deverão ser enquadrados no crime de atentado contra a segurança de transporte aéreo (artigo 261 do Código Penal).

Segundo a notícia do Estado, os pilotos, que foram apontados inicialmente como os maiores responsáveis pelo acidente tiveram sua responsabilidade relativizada no laudo. O laudo diz que não houve quebras ou falhas de equipamentos e sistemas eletrônicos da aeronave, indicando que foi um equívoco no manuseio dos manetes que levou o jato a varar a pista do Aeroporto. Os peritos, no entanto, mostram que várias informações repassadas durante o vôo entre Porto Alegre (RS) e São Paulo (SP) podem ter influenciado psicologicamente os pilotos. Um desses dados dizia respeito às condições da pista. Minutos antes do pouso, conforme registrado pela caixa-preta de voz, um controlador chama a atenção para o asfalto “molhado e escorregadio”. Ao fundo, é possível ouvir até mesmo um dos comandantes repetindo a fala do controlador, como se tentasse reforçar a informação para si mesmo. Afinal, o avião estava lotado e os tanques estavam cheios de combustível. Os investigadores do IC acreditam que a decisão dos pilotos de manusear os manetes de maneira diferente da recomendada pela TAM (sic) tem a ver com uma possível “ansiedade” deles em realizar o pouso. O “stress emocional” a que os comandantes estavam submetidos e esse excesso de zelo na fase final do pouso podem ter contribuído para a tragédia (sic).

As notícias sobre este laudo, mostram que ele será uma verdadeira “pérola” da investigação de acidentes. A começar pela quantidade de “falhas” apontadas e que contribuíram para “stress” do piloto. Provavelmente apontará que os bancos do avião também não foram limpos adequadamente e isto deixou os pilotos perturbados. Havia também uma lâmpada queimada na pista e isto também pode ter desviado a atenção dos pilotos. Ou seja, todo e qualquer tipo de problema que existe no mundo passa a ser um fator contribuinte do acidente e alguém deve ser incriminado por perturbar psicologicamente os pilotos.

Ora, haja paciência! As investigações sobre os acidentes aéreos têm que ter um mínimo de inteligência e racionalidade! Agora vão dizer que se o avião não tivesse pousado em Congonhas e se S.Pedro não tivesse mandado a chuva, não haveria o acidente! O que precisa ser apontado pelo Instituto de Criminalística é o que provocou o acidente e ponto final! Análises da causa de um comportamento não competem a um laudo técnico, ele deve estar restrito a descrever o comportamento que provocou o acidente e não levantar hipóteses para o que provocou este comportamento. Sabe-se lá se o piloto estava “stressado” por uma dívida que ele tinha ou por um problema familiar? Qualquer hipótese de causas “psicológicas” não pode ser motivo de um laudo técnico de apuração de acidente, nem ao menos fazer parte de um inquérito policial. Isto é ridículo!

Ou seja, o que deve ser apurado é qual foi a ação de algum agente ou evento material, como a falha de equipamentos, que provocou o acidente e se isto feria alguma legislação ou norma técnica. Dizer que o acidente ocorreu porque a pista estava molhada, que a pista é curta, que o reverso estava pinado, que não havia grooving é tautológico! O que deve ser apontado, portanto, é se alguns dos seguintes fatores contribuintes feriu alguma norma técnica de segurança:

1. Reverso pinado. Sabemos que as normas permitem pousos com reversos pinados sobre aquelas condições atmosféricas, pista e aeronave. Centenas de pousos já foram feitos com reverso pinados sobre aquelas condições. Se reversos pinados provocassem acidentes, já teriam sido proibidos. Lembre-se que no recente acidente do MD-82 em Barajas o reverso estava pinado, e isto não teve qualquer papel no acidente. Se as normas técnicas permitem o pouso com o reverso pinado sob determinas condições, não se pode culpar ninguém quando as seguem, poderia-se sim, culpar quem elaborou as normas técnicas, o que é uma discussão que se daria em outra esfera;
2. Pista sem grooving. Sabemos que as normas permitem pousos em pistas sem grooving sobre estas mesmas condições. O grooving só tem um efeito positivo na frenagem sob chuvas intensas, em outras situações ele não tem função nenhuma. Nas condições em que a pista estava ficou evidente que não foi um fator contribuinte. O avião não aquaplanou, e isto já foi apurado pelos registros da "caixa-preta", portanto, não se pode culpar a ausência do grooving pelo acidente e, portanto, não se pode culpar ninguém por permitir o pouso numa pista sem grooving.
3. Extensão da pista. Ainda hoje temos no mundo aeroportos importantes com pistas curtas e cercadas pela malha urbana. Vejam os exemplos já exaustivamente citados aqui do aeroporto Midway de Chicago e Regan de Washington. Portanto, a extensão da pista de Congonhas é adequada para as condições dos aviões que pousam lá. Se não o fosse, hoje mesmo deveriam ser proibidos os pousos sob aquelas mesmas condições, não só em Congonhas, como em todas as pistas do mundo com mesma extensão. Se não o são, e estes aeroportos estão abertos a pouso e decolagens de aviões em condições equivalentes às que haviam na ocasião do acidente, é porque são adequadas ou o mundo todo está errado.

Enfim, o laudo deveria apontar se as condições do pouso feriram alguma norma de segurança vigente. Sabemos categoriacamente que não, assim como sabemos que centenas de pousos estão sendo feitos sob condições semelhantes em muitos lugares do mundo neste exato momento. Portanto só resta uma discussão e só esta deve ser profundamente analisada: não deveria restar a menor dúvida se posição do manete estava efetivamente em “climb” ou se isto foi o que ficou registrado na “caixa-preta”, mas por uma eventual falha mecânica teria registrado este evento sem que tenha sido esta efetivamente a intenção do piloto. Sobre isto não poderia restar a menor dúvida, e esta deveria ser o resultado da investigação. Outra questão que deveria ter sido investigada é o treinamento que o piloto teve para esta situação: ele estava adequadamente preparado para este tipo de pouso? Qualquer outra discussão é besteira.

Estado - 14/11/2008 - Perícia aponta falhas de TAM, piloto, pista e Anac em acidente.
Estado - 14/11/2008 - Inquérito sobre o vôo 3054 aponta 10 responsáveis.
Estado - 14/11/2008 - No pouso, piloto errou posição de manetes do Airbus.
Estado - 14/11/2008 - Laudo do IC destaca 'stress' da tripulação do vôo 3054.
Estado - 14/11/2008 - Laudo do acidente da TAM aponta erros sucessivos.
Estado - 14/11/2008 - Laudo do IC diz que não houve falha de equipamento.
Estado - 14/11/2008 - Anac rebate IC e diz que cumpriu regras de segurança.

Jobim, Kassab e Serra acham que a população é idiota

2008-11-04T22:50:00.018-02:00

Nelson Jobim se junta a Kassab e José Serra para tentar fazer a população de São Paulo de idiota. Reuniram-se para discutir um projeto de ampliação do aeroporto de Congonhas, com extensão da pista no sentido Jabaquara em aproximadamente 1.100 metros. Segundo informam algumas notícias, este projeto teria sido feito pela prefeitura a pedido do Lula. Segundo Kassab, a obra deverá ter um custo aproximado de R$ 400 milhões com desapropriações. Se o valor das desapropriações é este, imaginem o custo das obras de terraplanagem para cobrir o "buraco" no Jabaquara. Ele tem a cara-de-pau de afirmar que a Prefeitura não deve encontrar resistência para as desapropriações porque a maioria dos moradores quer se mudar da região por questões de segurança. "A região está a favor do projeto, 80% da população está disposta a sair de lá". Ainda acreditando na nossa estupidez, dizem que a ampliação da pista não deve implicar aumento da capacidade de vôos em Congonhas, mas deverá ser feita simplesmente por questões de segurança. "Congonhas está no limite", afirmou o ministro Jobim. Mas parece que o que não tem limite é o desejo destes políticos enganarem a população.

Vejam bem, se o problema fosse de segurança, a solução é extremamente simples: reduzam os limites admissíveis de peso dos aviões. Pronto, o problema estaria resolvido de imediato. A pista de Congonhas tem 1.940 metros e a pista do Santos Dumont apenas 1.400 metros, portanto, se há um problema de segurança em Congonhas, é muito maior lá. Estão debatendo no Rio como irão pavimentar o mar? Por que não se fala nada da segurança do Santos Dumont? Porque lá são aplicadas as restrições de peso das aeronaves, assim como atualmente são aplicadas em Congonhas, e lá não estão pretendendo aumentar a capacidade do Santos Dumont. Esta turma está trocando as bolas para confundí-lo. A extensão da pista é a maior que as condições topográficas e do entorno permitem, e depois, segundo padrões de segurança aceitos mundialmente, determinam-se os aviões que podem nela operar e com quais restrições. Qualquer combinação de avião/peso opera nos limites de segurança admissíveis. Em pistas maiores operam aviões maiores, com cargas maiores. Por exemplo, não se operariam Airbus e Boeings no limite de suas cargas no Campo de Marte, que tem uma pista de apenas 1.600 metros, e depois se diria para a imprensa que o Campo de Marte é inseguro e seria necessário ampliá-lo! Isto beira ao delírio! A cada pista podem ser operados os aviões em que a segurança não seja comprometida, isto é óbvio!. Por este raciociocínio estariam comprometidas a segurança dos aeroportos Midway de Chicago e Regan de Washington que também contam com pistas de apenas 2.000 metros.

Portanto, o problema não é de segurança, como estão afirmando, e o que eles estão querendo é sim o aumento da capacidade de operação em relação à situação atual. Eles querem operar com aviões mais pesados e maiores e isto é uma forma de aumentar a capacidade de Congonhas.

Agora, a maior estupidez está no que o Kassab diz ao afirmar que a população está disposta a sair de lá. Pois bem, ele diz que a população que foi morar lá depois da construção do aeroporto, agora se arrependeu, está com medo e está disposta a se mudar. Mas o que vai acontecer com a população que hoje está a 1.100 metros distante da cabeceira e vai ficar colada na cabeceira depois da ampliação? O que vai achar esta população? Muito agradecida a Kassab, sem dúvida. Agora perguntem a esta população que atualmente mora nas cabeceiras de Congonhas se eles preferem que diminuíssem o número de vôos, capacidade e tamanho dos aviões para aumentar a segurança ao invés de serem desapropriados. O que vocês acham que eles dirão?

Não adianta esconder o sol com a peneira. Estes políticos estão querendo mesmo é ampliar a capacidade de Congonhas, agravando ainda mais a situação da população do entorno do aeroporto, simplesmente para atender a pressão das companhias aéreas e ao mesmo tempo receber suas polpudas comissões destas obras faraônicas. Para isto escondem as suas verdadeiras intenções sob o véu do discurso da segurança, porque isto comove a população, amedrontada após o acidente da TAM.

O que a população de São Paulo quer, ao contrário, é o bom senso da redução da capacidade de Congonhas, com aviões menores e mais silenciosos para atenderem somente o tráfego regional, como o que foi e continua sendo feito em inúmeras outras cidades em que os aeroportos se viram cercados pela malha urbana. Não faz sentido Congonhas operar conexões e ter vôos para todo o Brasil. A tendência em todos lugares do mundo não é tirar a cidade à volta do aeroporto e sim diminuir a sua capacidade.

Folha Online – 03/11/2008 - Ampliação de Congonhas deve custar R$ 400 milhões em desapropriações.

Estadão - 04/11/2008 - Ampliação de Congonhas é analisada em Brasília.

Avião quase vai parar no mar das Ilhas Canárias

2008-10-31T17:40:00.005-02:00

Hoje, um Boeing 737 da companhia Air Europa ultrapassou o final da pista no aeroporto da Ilha Canária de Lanzarote ao aterrissar. Se fosse no Brasil, estariam todos questionando: por que não construiram uma área de escape, mesmo que virtual, como a que fizeram em Congonhas? Alguns teríam propostas para criar um viaduto sobre o mar. A Veja questionaria, por que não foi feita uma área de escape de concreto frágil? Nós, brasileiros, somos mesmo muito criativos nestes aspectos. De qualquer forma, a culpa seria da crise aérea.

Companhias aéreas americanas lucram na América Latina

2008-10-30T09:59:00.006-02:00

O Wall Street Journal publicou um artigo nesta semana mostrando a expansão dos planos de investimentos das companhias aéreas americanas para a América Latina, impulsionados pelo crescimento significativo do número de passageiros desta região. Parece que a campanha de Joe Sharkey contra o controle de tráfego aéreo brasileiro e a crise aérea brasileira não têm assustado as companhias americanas.

Devido a crise econômica deste ano, que tem atingido todo o globo, as viagens aéreas internacionais diminuíram em todos os lugares exceto em uma região: a América Latina. Mesmo que este mês os mercados de moedas e ações da região tenham caído em queda livre e as exportações da América Latina tenham se reduzido, as companhias aéreas continuaram a ter um bom desempenho por aqui. O crescimento das receitas da American Airlines e Continental Airlines na América Latina, duas das operadoras com os maiores alcances na região, ultrapassou o de todas as outras rotas internacionais no terceiro trimestre deste ano.

A American Airlines está entre as companhias americanas que estão lançando novos vôos para a América Latina. No próximo mês vai lançar novos vôos para o Brasil, “a região da maior e mais promissora economia [sic]”, com percursos servindo Recife, Salvador e Belo Horizonte. A Delta também tem planos de incluir rotas para cidades no Brasil, Argentina, Colômbia, Equador e Honduras em dezembro.

US Today apura que desde 2000, 55 aeronaves tentaram decolar sem os flaps estendidos

2008-10-23T21:56:00.008-02:00

O jornal US Today publicou o artigo Human error stubborn snag in airline safety, no qual informa que do ano 2000 até agora, foram notificados 55 casos de aeronaves que tentaram decolar sem extender os flaps. Este fator é o que está sendo apontado como a causa do acidente da Spanair em Barajas. Acrescenta que em quase todos os casos o sinal de alarme funcionou adequadamente e previniu as trajédias. Se simplesmente não estender os flaps provocasse acidentes, teríamos neste período mais 55 tragédias nos EUA.

Desde o início, quando as análises preliminares apontaram que os flaps do MD-82 não haviam sido estendidos, eu dizia que este fator contribuinte isolado não poderia ser apontado como a única causa do acidente, outros fatores precisariam ter contribuido para o acidente. Agora já se sabe que os alarmes de flaps não estendidos não soaram, ...mas alguma coisa mais deve ter acontecido. Diz o jornal que em "quase" todos os casos o sinal de alarme funcionou adequadamente. O que aconteceu então nos outros casos nos quais no houve acidentes? Será por que os pilotos reagiram apropriadamente aos alarmes de stall? Estes sim, foram ouvidos na gravação da cabina. Por que o piloto da Spanair não consegui reagir à esta situação, mesmo em uma pista longa e sem obstáculos nas laterais da pista? As explicações ainda não estão completas.

Juiz espanhol indicía mecânicos e chefe de manutenção pelo acidente de Barajas

2008-10-15T21:50:00.009-03:00

(atualizado em 16/10-16:15)

El País - 16/10/2008 - El juez imputa a dos mecánicos y al jefe de mantenimiento de Spanair por homicidio y lesiones imprudentes

O juiz Javier Pérez, a frente da investigação do acidente da Spanair irá indiciar por homicídio e lesões corporais culposas os mecânicos que efetuaram a revisão do avião antes do acidente e o chefe de manutenção da companhia aérea. As investigações até agora apontam que a causa do acidente foi o não acionamento dos flaps e slats. O alarme não foi ativado porque o avião estava no modo vôo e, portanto, não estava bem configurado, algo que não foi detectado pelo mecânico que revisou a aeronave.

Isto é o que está sendo apresentado pela imprensa espanhola, mas a mim causa um pouco de estranhesa pelo meu desconhecimento do ritual processual espanhol. No Brasil, as autoridades policiais (entenda-se os delegados) fazem as investigações; entregam o inquérito policial para o Ministério Público (poder judiciário) e o promotor, se encontrar elementos no inquérito que justifiquem a ação penal, oferecem denúncia, que será aceita ou não por um juiz. Sendo aceita, dará início ao processo judicial. Tudo isto, ocorrendo em paralelo à apuração das autoridades técnicas (entenda-se as autoridades aeronáuticas). No Brasil, quem estaria à frente das investigações seria um delegado e quem ofereceria a denúncia seria um promotor. As duas investigações (criminal e técnica) não se confundem em seus objetivos: a primeira verifica se houve negligência, imperícia ou imprudência. A segunda, o que provocou o acidente e como poderia ser evitado, sem entrar no mérito da responsabilidade criminal. Mas é claro que a primeira terá que ser apoiada pelas investigações técnicas para que possa atribuir responsabilidades.

De qualquer forma, meu objetivo é mostrar que mesmo na Espanha, já se iniciou um processo de investigação criminal, mesmo não havendo nenhuma conclusão da investigação técnica dos organismos de apuração de acidentes aeronáuticos.

Como vocês podem ver, em qualquer lugar do mundo, quando há fatalidades nos acidentes, mesmo aeronáuticos, iniciam-se as investigações criminais. Isto não significa que os mecânicos sejam culpados, trata-se apenas de uma investigação já que há fortes indícios de imprudência, como houve nos acidentes brasileiros.

Será que Joe Sharkey, neste caso, protestaria contra estes procedimentos? Será que os aeroviários invocarão o Anexo 13 para a não criminilização das investigações? Certamente irão, mas não vai adiantar nada, porque a justiça na maior parte do mundo democrático é assim. E deve ser assim.

Viúva de vítima do acidente da Gol processa Joe Sharkey

2008-10-14T22:31:00.003-03:00

Globo – 14/10/2008 - Viúva de vítima do acidente da Gol processa passageiro do Legacy

Os advogados de Rosane Gutjhar, viúva de Rolf Ferdinando Gutjhar, uma das vítimas do acidente do vôo Gol 1907, protocolaram uma ação por danos morais contra Joe Sharkey. Segundo a ação, o jornalista teria influência na mídia e teria lançado uma campanha em seu blog na internet em prol dos pilotos do jatinho. O objetivo do jornalista, ainda de acordo com os advogados da viúva, seria o de comover a população dos EUA a impedir o retorno dos pilotos ao Brasil.

Extremamente correta e corajosa a atitude desta senhora, que neste momento de dor ainda sofre com a insensibilidade, jogo de interesses e mau caratismo deste jornalista.

Publicado relatório preliminar do acidente de Barajas

2008-10-10T08:53:00.006-03:00

A Comissão de Investigação dos Incidentes a Acidentes da Avidação Civil (CIAIAC) da Espanha publicou o relatório preliminar do acidente do MD-82 da Spanair em Barajas-Madrid.

Relatorio (PDF em espanhol)

O relatório, que se concentra nas informações técnica sobre a aeronave, indica que durante todo o procedimento de decolagem até o final da gravação não se registrou nenhum som na gravação da cabina relacionado com o alarme de decolagem. Outra diferença em relação aos informes preliminares conhecidos através dos meios de comunicação há duas semanas: os pilotos realizaram a lista de conferência (check list) e disseram "flaps, slats, ok", segundo fontes da comissão.

Até hoje, nem a ABCTA entendeu o acidente da Gol

2008-10-01T11:33:00.015-03:00

Parece que até hoje nem mesmo a ABCTA – Associação Brasileira de Controladores de Tráfego Aéreo – entendeu o acidente da Gol vôo 1907. Publicou o artigo NOTA - 29 de setembro de 2006: Jamais Esqueceremos! no qual afirma sobre as investigações do acidente : “Em nenhum momento foi feita uma declaração de que a mudança automática dos níveis de vôo autorizado pelo solicitado pode induzir o controlador ao erro, no entanto ouvimos exaustivamente que o sistema não falhou, mas sim o homem, como se o mesmo não fizesse parte do sistema”. Estão se referindo à indicação da tela do radar que poderia ter induzido o controlador ao erro. Primeiro ficou claro em toda a investigação que não houve um plano “solicitado” diferente do “autorizado”. O plano autorizado foi efetivamente aquele que foi solicitado, entretanto por utilização de uma fraseologia não usual, fora das normas internacionais, mas comum no Brasil, os pilotos entenderam um plano de vôo autorizado diferente do solicitado. Portanto, em nenhum momento o sistema fez uma “mudança automática dos níveis de vôo autorizado pelo solicitado”. Vejam abaixo a imagem da tela do radar nos momentos que antecederam o acidente, logo após passar a vertical de Brasília.

No lado esquerdo é informado o nível real identificado pelo radar (348). Neste caso o número é impreciso porque o Legacy voava sem o transponder ativado. O controlador sabe disto claramente pela indicação “Z” que se segue. Do lado direito é meramente uma indicação do nível de vôo do plano de vôo solicitado, e que foi o autorizado. Se o plano de vôo autorizado fosse 370, aqui apareceria 370. É uma indicação de qual é o nível real e o nível autorizado. Uma indicação de uma aeronave voando proximo ao Legacy com o transponder ativado mostra o nível real (380) o nível autorizado (380) e a indicação que o transponder está ativo (=). Não há nada errado neste sistema! É uma questão de projeto, como poderiam ser adotadas outras soluções, basta os envolvidos saberem e serem treinados para seu significado.

O que ocorre a partir destes momentos é que o controlador subavaliou a gravidade do problema e a existência de um risco de colisão. Para ele havia um problema menor da falha do ajuste do transponder ou até com a sua recepção, algo comum em qualquer equipamento de comunicações e que os controladores estão habituados. Equipamentos que envolvem comunicações por rádio não são 100% estáveis, não tem jeito, o ser humano ainda não inventou a comunicação perfeita. Ele não imaginava que o Legacy voava no nível 370! Este inexistente plano “autorizado” só existiu na imaginação dos pilotos pela autorização verbal em S.José dos Campos dada usualmente no Brasil fora das normas internacionais. Por isto a falta de iniciativa do controlador. Como ele poderia imaginar que uma aeronave estaria em um nível impar na UZ6 em direção a Manaus! As falhas dos controladores foram utilizar uma fraseologia fora das normas internacionais para autorizar o vôo em S.José dos Campos, o que induziu os pilotos ao erro, além da sua falta de ação diante de uma tela de radar que apresentou por uma hora a indicação que o transponder estava desativado.

Sharkey volta a confundir a mídia

2008-09-30T17:48:00.007-03:00

Joe Sharkey publicou recentemente um novo post em seu blog onde dá continuidade a sua tentativa de criar uma versão do acidente da Gol vôo 1907 para a mídia que retira da Excelaire qualquer culpa.

Diz: “Ficou muito claro para mim, logo após a aterrissagem na selva, que estava em curso uma tentativa de encobrir a verdade e encontrar um bode expiatório. O acidente aconteceu dois dias antes de uma acalorada eleição presidencial no Brasil, onde era palpável uma subseqüente enxurrada de histeria anti-americana apressando para criminalizar o acidente e culpar os pilotos americanos”. Nada pode ser mais absurdo, ao invés de discutir ou expor as causas do acidente, introduz questões políticas e um ridículo anti-americanismo, como motivadores para culpar os americanos. Anti-americanismo no Brasil! Coitado, ficou paranóico, acha o mundo odeia os americanos! Talvez esteja confundindo Lula com Hugo Chaves. Nada mais falso em se tratando de Brasil. Procura com isto reunir forças políticas para confundir a mídia. Como não culpar os pilotos se eles estavam voando por uma hora na “contramão” com um equipamento de segurança, o transponder, desligado? É o mesmo que encontrar uma pessoa com uma arma fumegando na mão ao lado da vítima e achar que ela não tem nenhuma responsabilidade. Pode até ser legítima defesa, mas é claro que tem que ser investigado se houve um crime ou não. Como que isto pode ser uma “histeria anti-americana”?

Prossegue: “E também, rapidamente, ficou claro para mim que o controle de tráfego aéreo do Brasil é notoriamente não confiável, afirmado para mim por mais de uma dúzia de pilotos internacionais e desde então totalmente confirmado pelas evidências. O sistema, estranhamente operado pela Força Aérea Brasileira, dependente de equipamentos não confiáveis e controladores pobremente treinados. Há também bem conhecidos buracos negros de rádio e radar sobre a Amazônia”. Continua sua estratégia para confundir criando associações de fatos inexistentes. Mesmo que isto seja verdade, e parece ser, como que isto contribuiu para o acidente? Os movimentos do Legacy e do Boeing foram detalhadamente registrados pelos radares! As tentativas de comunicação do controle com o Legacy ficaram gravados até mesmo nos registros de voz do Boeing! Ou seja, se há buracos negros da Amazônia, o Legacy certamente não caiu em nenhum deles. E quanto aos controladores, sim, foram mal preparados, já que deveriam supor que pilotos mal treinados poderiam trafegar na contramão com transponders desligados por centenas de quilômetros. É algo, que os controladores não conseguiram prever, tamanha imperícia, mas agora sabemos que é algo perfeitamente possível.

Repete seu velho discurso que: “Ambos aviões estavam voando onde lhes disseram para voar pelo controle de tráfego aéreo”, quando na verdade o que ocorreu é que os pilotos do Legacy não entenderam, assim como Joe Sharkey, uma autorização, cujo formato está até mesmo previsto nas instruções para planejamento de vôos para os pilotos americanos quando voam na América do Sul (vejam meu post), mas a qual, não estavam habituados. Diz literalmente o documento do Departamento de Defesa Americano: “Muitos países sul americanos usam o termo ‘Cleared Direct’ para um fixo quando eles querem dizer para um piloto que voe pela rota planejada até o destino final ou o ponto fixo liberado”. Ou seja, os pilotos foram autorizados a voar segundo o plano de vôo apresentado, e isto foi confirmado pelos testemunhos dos controladores de vôo e verificado nas gravações da torre. Acrescenta ainda as recomendações: “Tenha cuidado quando aceitar uma rota direta para um fixo, ou questione o controlador sobre suas reais expectativas”. Por não terem se preparado para o vôo, os pilotos se confundiram com a autorização além de não entenderem os nomes das cidades em sua rota, já que só as conheciam apenas por suas siglas. Mesmo não compreendendo, não a questionaram. As normas de vôo determinam que “o piloto em comando, a qualquer momento, se estiver em dúvida, deve solicitar um descrição detalhada da rota ao Controle de Tráfego Aéreo”. Mas eles não tiveram dúvidas. Será que não estranharam estarem sendo colocados na contramão para cruzar o Brasil de Brasília à Manaus? Como poderiam estranhar, se desconheciam completamente o espaço aéreo brasileiro?

Sobre a apuração do acidente, Sharkey coloca em dúvida as conclusões que chegarão as autoridades brasileiras: “Tão logo o relatório brasileiro seja oficialmente liberado, talvez ao final desta semana, o National Transportation Safety Board dos Estados Unidos, que está conduzindo suas investigações paralelas, será capaz de liberar seu relatório. Expera-se que o relatório do NTSB seja bem mais justo e preciso”. Sharkey quer confundir a mídia, porque todos nós sabemos que o relatório do CENIPA assim como do NTSB é extremamente factual, e só trará recomendações para evitar novos acidentes. O objetivo destes relatórios não é encontrar culpados e, portanto, nenhum relatório apontará os pilotos como culpados. Entretanto, isto não os inocenta. Não é porque os relatórios não apontarão os culpados, que não os há. Todos nós sabemos diante dos fatos conhecidos que o maior culpado deste acidente, embora haja outros fatores contribuintes, foi a Excelaire ao designar pilotos não capacitados para buscar o Legacy em seu vôo inaugural, com uma ausência total de consciência situacional.

O que dirá Joe Sharkey quando os relatórios apontarem que nenhuma falha de radares ou rádio contribuiu para o acidente? O que dirá Joe Sharkey quando os relatórios apontarem que nenhum defeito foi encontrado no transponder? O que dirá Joe Sharkey quando os relatórios disserem que os pilotos não conheciam seu plano de vôo? O que dirá Joe Sharkey quando os relatório apontarem que os pilotos não conheciam adequadamente a aeronave que pilotavam? O que dirá Joe Sharkey quando os relatórios apontarem que os pilotos não observaram o painel de comando por uma hora?

Infelizmente, toda a mídia ainda dará ouvidos a Joe Sharkey.

Laudo do Instituto Nacional de Criminalística sobre o acidente da TAM já foi concluído

2008-09-28T14:45:00.004-03:00

Agência Brasil - 27/09/2008 - Laudo do Instituto de Criminalística sobre acidente da TAM já foi concluído, diz associação

O laudo do Instituto Nacional de Criminalística sobre o acidente com o vôo JJ3054 da TAM já foi concluído e o delegado responsável pelo inquérito policial em andamento em São Paulo, Antônio Carlos Barbosa, promete apresentar suas conclusões ao Ministério Público Federal na capital paulista no próximo mês. Na última reunião dos parentes das vítimas, o perito do Instituto de Criminalística Antônio Nogueira afirmou que não era possível dizer que as manetes das aeronaves estivessem na posição errada no momento do pouso. “Com o que sobrou do mecanismo das manetes, não dá para determinar a posição delas. Pela interpretação da caixa-preta, a única coisa que dá para determinar é que uma [manete] ficou em climb e outra acionou para máximo reverso”. Na ocasião, o perito disse preferir não fazer suposição sobre se houve ou não falha do piloto.

Cenipa divulga balanço de 2 anos de investigações

2008-09-28T13:08:00.004-03:00

G1 - 27/09/2008 - Familiares de vítimas do acidente da Gol cobram relatório da Aeronáutica

Folha Online - 27/09/2008 - Parentes de vítimas do vôo 1907 cobram respostas; relatório será divulgado no fim deste ano

As últimas notícias publicadas na imprensa sobre o acidente da Gol vôo 1907 dão conta que o Cenipa informou, através de um boletim divulgado dia 26 de setembro, que apresentará o relatório final somente no final do ano. O Cenipa ainda apontou as cinco principais informações publicadas durante as investigações sobre a queda do Boeing da Gol:

1) Não foram encontrados erros de projeto ou de integração nos equipamentos de comunicação, transponder e TCAS (anticolisão) da aeronave N600XL;

2) Os pilotos disseram que não realizaram nenhuma ação intencional para a interrupção do funcionamento do transponder e, conseqüentemente, do sistema anticolisão da aeronave, assim como também não perceberam ou recordam terem feito algo que pudesse ter ocasionado a interrupção, de forma acidental, do funcionamento dos referidos equipamentos;

3) Avaliações feitas pela Comissão mostraram que o equipamento Transponder estava em condições de uso, porém não estava em operação no momento da colisão;

4) Algumas normas e procedimentos não foram corretamente executados na ocorrência, o que levou a Comissão a analisar os motivos pelos quais isto ocorreu, com o objetivo de elaborar recomendações de segurança de vôo. As considerações serão prestadas no relatório final;

5) Não se encontrou no acidente indicação de influência de cobertura radar, por ineficiência ou deficiência de equipamentos de comunicação e vigilância no controle de tráfego aéreo;

O importante é ressaltar que não se discute se há ou não problemas de radares, comunicações ou equipamentos, mas sim se eles tiveram alguma contribuição para o acidente. É isto que até agora ficou claro que não tiveram nenhuma participação.

Trecho do relatório da CPI, baseado em investigações preliminares do Cenipa, que trata do assunto:

Vejam o comunicado completo do Cenipa.

Mais um Airbus que vai parar na grama

2008-09-26T14:37:00.007-03:00

Um Airbus A321 da empresa Nouvelair que fazia uma escala em Dortmund (Alemanha) do vôo BJ2045 de Berlin para Monastir (Tunísia) com 168 passageiros ultrapassou hoje em uma decolagem interrompida o final da pista, indo parar na grama. Não houve feridos e os passageiros desembarcaram normalmente. Este aeroporto têm uma pista de apenas 2.000 metros, como Congonhas, mas tem uma extensa área gramada ao final da pista como vocês podem observar. Com tanto espaço, por que não aumentam a pista? Por que não colocaram concreto fragmentável no final da pista? Reflitam e verão que não faz sentido.

O mais curioso é que este incidente não teve a menor repercussão nos jornais alemães. Só foi noticia dos jornais espanhóis e brasileiros. Era esperado, não era?

Boeing 757 da American Airlines faz pouso de emergência em Chicago

2008-09-23T16:03:00.005-03:00

Dá para acreditar que um Boeing 757 da American Airlines fez um pouso de emergência em 22 de setembro na menor pista do aeroporto O'Hare de Chicago?

O avião vinha de Seattle para Nova York quando foi obrigado a fazer um pouso de emergência em Chicago por uma pane elétrica. O Boeing 757 é um avião que deixou de ser produzido em 2004 e é maior que um Airbus, com capacidade de 190 a 228 passageiros.

A pista que ele pousou tem apenas 2286 metros! A maior pista de O'Hare tem 3962 metros. Eles devem ter seus motivos para colocá-lo neste pista, sabe-se lá. Ao pousar o avião teve pneus estourados. O que quero chamar atenção com este acidente é que o avião foi parar na grama ao lado da pista e não ao final da pista. Portanto áreas de concreto que se fragmentam ao final da pista, raramente tem alguma utilidade.

Learjet acidenta-se em Columbia

2008-09-23T15:40:00.007-03:00

Um Bombardier Learjet 60 acidentou-se Columbia, South Coroline, dia 20 de setembro matando dois tripulantes, dois passageiros e ferindo gravemente dois músicos bastante populares, um deles o antigo bateirista do Blink-182, Travis Barker. A hipótese mais provável do acidente foi um estouro de pneu no momento da decolagem. Pedaços de pneu foram encontrados na pista a 850 metros do início do ponto da decolagem em uma pista de 2622 metros, uma pista bem razoável para este tipo de aeronave, que requerem pistas de 1630 metros.

Local onde o avião parou, no barranco da Edmund Highway

Columbia Metropolitan Airport

Como podem ver, há uma longa área de escape, a aeronave ao final da pista já estava sem o trem de pouso, e mesmo assim não conseguiu parar.

O que eu pretendo mostrar com estes acidentes? Que não há o que faça parar um avião em alta velocidade e os danos provocam um incêndio trazendo um grande número de fatalidades. Os dois sobreviventes conseguiram abandonar a aeronave em chamas, mas estão em estado crítico pelas suas queimaduras.

Por que este aeroporto não tem o concreto que se fragmenta no final de sua pista? Porque ele não resolve nada, como tenho dito. Só servem para parar aeronaves em baixa velocidade.

Juiz do caso Gol 1907 vai ouvir testemunhas antes dos pilotos

2008-09-22T17:59:00.003-03:00

Globo.com - Juiz muda ordem dos depoimentos sobre acidente da Gol.

O juiz federal Murilo Mendes, que está a frente do processo do acidente com o avião da Gol vôo 1907, determinou a sua continuidade antes de ouvir os réus, os pilotos Jan Paul Paladino e Joseph Lepore. A decisão está baseada em uma alteração do Código de Processo Penal, que foi concluída em agosto. Segundo o juiz entre as mudanças “está aquela que confere ao réu o direito de ser ouvido por último, depois de ouvidas as testemunhas de acusação e aquelas eventualmente indicadas pela defesa”. Antes, pela lei, o interrogatório do réu deveria ser feito antes das testemunhas de acusação e defesa. O pedido solicitando a realização do interrogatório dos réus nos Estados Unidos continua válido e está em tramitação.

Fokker-28 acidenta-se em Quito

2008-09-22T17:19:00.011-03:00

Um avião Fokker-28 da empresa ICARO com 66 ocupantes saiu hoje da pista quando decolava do aeroporto internacional Mariscal Sucre em Quito para El Coca. Não houve feridos. A pista deste aeroporto tem 3.120 metros, o que não chega a ser uma pista pequena. Mesmo assim não foi suficiente para a decolagem deste avião, de certo modo pequeno. Mas o que impressiona neste aeroporto é a sua localização. Vejam a proximidade do avião com as casas ao fundo.

Vocês perceberam que o avião deslizou por um gramado e os trens de pouso se romperam, só parando no muro? Como vocês podem observar, nesta situação o concreto mole proposto por muita gente, não teria qualquer efeito. Os trens de pouso se romperiam da mesma forma, só que o atrito entre o avião e o piso seria muito maior. Vejam que o avião não se incendiou, embora estivesse com os tanques cheios. Agora se o avião tivesse parado sobre o concreto mole, talvez os danos para o avião poderiam ser menores, mas ele seria o elemento salvador da tragédia, como diria toda a midia e os "especialistas".

Vejam a localização do aeroporto no meio da cidade. Mais parece um aeroporto com uma cidade em volta, do que um aeroporto no meio da cidade.

Vocês já viram algo parecido? Claro que sim. Estas situações estão presentes em inúmeros locais onde as cidades cercaram os aeroportos. Vejam que o relevo de Quito é muito acidentado, a decisão da construção de um novo aeroporto é muito difícil, senão impossível. Além disto, o aeroporto de Quito está a 2.800 metros de altitude. Isto cria ainda mais dificuldades para pousos e decolagens. Nossos amigos equatorianos têm um grande problema nas mãos. Mas o que fazer? Fechar o aeroporto? Proibir o tráfego aéreo? Desapropriar a cidade em volta? Criar áreas de escape por decreto? Não, não há uma solução fácil.

El Pais divulga imagens do acidente de Barajas

2008-09-18T14:12:00.005-03:00

O jornal El Pais divulgou as imagens gravadas pelas câmeras do aeroporto de Barajas do acidente do MD82 da Spanair.

Veja em Asi fue el accidente de Barajas.

Mais alguns detalhes sobre o acidente do Gol vôo 1907

2008-09-16T16:51:00.021-03:00

Já escrevi exaustivamente sobre o acidente da Gol vôo 1907, mas recentemente encontrei algo que explica ainda melhor porque se deu a confusão em S.José dos Campos, fazendo com que os pilotos do Legacy entendessem errado a liberação (clearance).

Vejam as instruções sobre liberações do Capítulo 5 (South America Region) do DoD – Flight Information Publication - que contém dados aeronáuticos para o planejamento de vôos.

Traduzindo:

“1. O piloto em comando, a qualquer momento, se estiver em dúvida, deve solicitar um descrição detalhada da rota ao Controle de Tráfego Aéreo.”

“Nota: Muitos países sul americanos usam o termo “Cleared Direct” para um fixo quando eles querem dizer para um piloto que voe pela rota planejada até o destino final ou o ponto fixo liberado. Tenha cuidado quando aceitar uma rota direta para um fixo, ou questione o controlador sobre suas reais expectativas”.

Ou seja, está presente até mesmo nestas orientações a forma como os controladores de vôos sul-americanos fazem sua liberação. Não é uma novidade para os pilotos estrangeiros que voam aqui. O mais interessante neste texto são as centenas de páginas descrevendo as idiossincrasias de cada país. Ou seja, até este texto já reconhece que cada país tem suas próprias características e que os pilotos devem conhecê-las para não por os vôos em risco.

Agora vejam a liberação que o Legacy recebeu:

Ou seja o controlador diz “direct Poços de Caldas” (o primeiro fixo), o que significava voar pela rota planejada, com seus diversos níveis previstos, até o destino final. O piloto não entendeu, porque não conhecia seu plano de vôo, que indicava PCB como sigla de Poços de Caldas, assim como SBEG que significava Eduardo Gomes. Ou seja, o piloto não entendeu nada por desconhecer as orientações para voar na América do Sul e os nomes das cidades de sua rota, e além disto não questionou esta liberação como está previsto nas normas.

A mídia encontra rapidamente os culpados

2008-09-16T10:15:00.010-03:00

Cada vez mais me surpreende como a mídia chega a conclusões sobre os acidentes aéreos de maneira tão rápida e peremptória, mesmo havendo centenas de hipóteses sobre o que possa ter ocorrido. Um simples fator contribuinte passa a ser a causa do acidente. No acidente de Barajas com o MD82 da Spanair, por exemplo, o Wall Street Journal, através de informações vazadas pelos investigadores que estão analisando as gravações da caixa-preta (CVR), verificaram que os flaps não estavam estendidos e ao mesmo tempo os alertas desta situação não foram acionados por falhas elétricas. Identificaram dois acidentes provocados pelos pilotos que esquecerem de acionar os flaps. Pronto, para toda a mídia a causa, ou seja, a falha humana, já foi estabelecida. O piloto cometeu um erro básico, e depois de tantos anos, esqueceu os procedimentos para decolar. OK, está certo, o piloto cometeu esta falha, como cometem às centenas todos os dias, mas a mídia esqueceu de pesquisar, quantas centenas de aviões decolaram sem acionar os flaps, e nem por isto se acidentaram. O piloto pode se recuperar desta situação se agir com calma e for habilidoso. Façam uma pesquisa na internet e encontrarão.

Imagem de um Airbus decolando sem os flaps estendidos

Os dois casos que a mídia identificou foram de aviões que não se elevaram o suficiente e chocaram-se com postes ao final de pistas menores que a de Barajas. Portanto alguma coisa já há de diferente nestes acidentes. Dizem que o avião da Spanair perdeu sustentação (“stolou”), por um outro erro do piloto, ao tentar decolar de qualquer jeito e inclinando demais o avião para subir ou perdendo o controle por sua instabilidade. Vocês não estão achando que há muitos erros deste pobre piloto? Quanta incompetência junta seria! Não, não é assim que se divulga e se fazem hipóteses sobre acidentes, falta bom senso a estes jornalistas. Certo, verificou-se que os flaps não foram acionados, e provavelmente este foi um erro dos pilotos, mas se esta foi a causa do acidente ou um simples fator contribuinte há muito que deve ser verificado. É muito cedo para condenar os pilotos. Parece que a mídia não aprende com a história.

Quase colisão nos céus de Rio Branco

2008-09-15T10:24:00.005-03:00

A Globo divulgou com grande destaque neste domingo (14/09) uma reportagem sobre uma quase colisão entre um Boeing da Gol e um Tucano da Força Aérea: Uma quase tragédia aérea.

Não quero assustá-los, mas quase colisões são muito mais freqüentes do que se pode imaginar, e não só no Brasil, mas no mundo todo. No Brasil, deve chegar a quase uma centena por ano. Divulguei há poucas semanas atrás uma quase colisão entre um avião russo e um americano ao norte de Porto Rico e também outra quase colisão entre aviões da British e Aerolineas Argentinas na Europa. Uma simples pesquisa na internet vai lhe mostrar centenas de quase colisões.

Os seres humanos, pilotos e controladores falham, mas nestes casos existem os TCAS, que são sistemas de alertas de colisão integrados ao transponder. O que me chamou atenção neste quase acidente foi por que não se falou nada sobre ele? Será porque sendo o Tucano uma aeronave militar não dispõe deste sistema ou não é ativado? Na verdade não sei, mas há mais coisas neste quase acidente do que quer parecer esta notícia. Ou seja, as notícias são sempre parciais, distorcidas e se formos analisar mais profundamente, apresentam conclusões apressadas e incoerentes.

Todos correm a lembrar o acidente do Legacy e Gol, quando na realidade foram muito diferentes. Neste último quase acidente ambas as aeronaves estavam em procedimento de pouso, controlados pela torre de controle do aeroporto de Rio Branco, enquanto no acidente de dois anos atrás os aviões estavam em rota, controlados pelo Cindacta. O artigo utiliza expressões como “As aeronaves estavam sobre a Amazônia, uma região que, para muitos especialistas, tem a pior comunicação aérea do país”, para associar outros fatores a este incidente e induzir os ouvintes a conclusões equivocadas. Na verdade os aviões estavam sobre os céus de Rio Branco, capital de um estado brasileiro, em contato constante com a torre. Ou seja, qual a relação deste quase acidente com deficiências de comunicação?

Certamente algum erro, provavelmente humano do controle de tráfego aéreo da torre colocou as aeronaves nesta situação, mas bem pode ser um erro do piloto do Tucano. De qualquer forma, a análise feita pela Globo deve estar bem longe das causas verdadeiras do incidente.

Atualização em 15/09/2008

O Cenipa divulgou hoje que o TCAS (o sistema automático que evita colisões)das aeronaves não foi acionado porque não estavam em trajetória de colisão. Houve ou não houve um risco de colisão?

Atualização em 17/09/2008

O Cenipa em seu comunicado esclareceu outras coisas que estavam em dúvida nesta matéria:

A respeito de reportagem exibida hoje (14 de setembro), sobre incidente de tráfego aéreo em Rio Branco, o Comando da Aeronáutica prestou as seguintes informações sobre o assunto:

1. O Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) recebeu reporte do piloto da FAB sobre a ocorrência em vôo e iniciou as ações previstas para esse tipo de situação, quais sejam: avaliou os procedimentos realizados e concluiu que ocorreram deficiências de procedimento por parte do profissional de controle de tráfego aéreo na coordenação da descida das aeronaves para o aeroporto de Rio Branco;

2. O piloto do avião comercial continuou no procedimento de descida, apesar do aviso de presença de outra aeronave indicada pelo sistema de TCAS (anticolisão) de sua aeronave. Vale destacar que, em nenhum momento, houve uma situação crítica de "quase colisão", pois o TCAS não determinou qualquer comandamento de manobra evasiva ao piloto do avião comercial, que é o último estágio de alerta eletrônico oferecido pelo sistema.

3. No momento do incidente, apenas três aeronaves estavam sob o controle do serviço de tráfego aéreo naquela região. Na Torre de Controle de Rio Branco, em razão da baixa demanda de tráfego, a operação é coordenada de forma convencional, via rádio, atendendo aos requisitos estabelecidos pela norma vigente. Entretanto, é importante salientar que existe cobertura radar plena para aeronaves comerciais voando em rota naquela região.

4. Segundo o DECEA, há mais de dois anos o Destacamento de Proteção ao Vôo de Rio Branco não registrava incidente de tráfego aéreo na região.

5. A ocorrência relatada pelo piloto da FAB, via Relatório de Prevenção, resultou nas seguintes ações: realização de reunião com os controladores de tráfego aéreo da localidade para a divulgação do fato ocorrido, bem como instrução específica sobre procedimentos para esses profissionais.

Oportunamente, cabe informar que, mundialmente, os órgãos de controle de tráfego aéreo possuem ferramentas de monitoramento que têm como principal objetivo aperfeiçoar o serviço prestado e contribuir para a segurança do tráfego aéreo em geral.

É uma percepção equivocada acreditar que fato como o reportado só ocorre no Brasil e que, consequentemente, aponta uma falta de segurança do sistema brasileiro. Nesse aspecto, seria extremamente oportuno que a imprensa comparasse os indicadores brasileiros com os de outros países.

Em 2001 e 2002, por exemplo, os Estados Unidos registraram, em números absolutos, 2.082 incidentes de tráfego aéreo, de acordo com dados divulgados pelo órgão de aviação civil daquele país (FAA). Por representar o espaço aéreo mais movimentado do mundo, a análise desses números, em termos estatísticos, seria mais adequada para se realizar comparações. Portanto, de cada 100 mil movimentos aéreos nos EUA, ocorreram (em rota) 1,59 casos de aproximação entre aeronaves em 2002 e 1,62 casos em 2001.

No período de 2003 a 2007, o Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) contabilizou no Brasil 482 incidentes de tráfego aéreo, o que representa 96,4 casos por ano, o que representa, em termos estatísticos, 1,37 casos por 100 mil movimentos, portanto, abaixo da média americana. Cabe esclarecer que os dados brasileiros reúnem todo o tipo de incidentes, em todas as áreas de controle, levando em conta, inclusive, casos em que aeronaves passaram a quilômetros de distância.

Não há relação entre o incidente e o acidente com o vôo 1907. A ocorrência em Rio Branco aconteceu em uma área terminal, espaço aéreo em que as aeronaves voam mais próximas. Além disso, o piloto do avião comercial manteve contato constante com a aeronave militar por meio do TCAS de sua aeronave. Na ocorrência do acidente do 1907, o vôo era em rota e o sistema TCAS de uma das aeronaves estava inoperante.

É oportuno esclarecer que o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou à imprensa, no mês passado, que "não se encontrou no acidente [1907] indicação de influência de cobertura radar, por ineficiência ou deficiência de equipamentos de comunicação e vigilância no controle de tráfego aéreo".

Nos últimos dois anos, cerca de 600 novos profissionais foram capacitados para o controle de tráfego aéreo no país. Atualmente, cerca de 2.700 controladores integram o quadro do Comando da Aeronáutica, sem contar os demais que fazem parte da Infraero. Entre as melhorias implantadas, já previstas no planejamento do DECEA, merece destaque a inauguração do laboratório de simulação de controle de tráfego aéreo, no ano passado, em São José dos Campos (SP). Tal investimento ampliou a capacidade de treinamento avançado de controladores, de 100 para 400 profissionais/ano, bem como aprimorou a formação desses profissionais.

CENTRO DE COMUNICAÇÃO SOCIAL DA AERONÁUTICA

O erro do piloto no acidente de Barajas

2008-09-08T17:15:00.005-03:00

O Wall Street Journal, que recentemente vazou informações sobre a apuração do acidente da Spanair, afirmou que até agora foi apurado que os pilotos não estenderam os flaps e isto seria a causa dos acidente. Em um artigo mais recente, Matt Phillips, Investigation into Spanair Flaps: A Closer Look coloca mais preocupações nos leitores sobre a grande quantidade de erros dos pilotos que podem derrubar os aviões. Cita dois acidentes em que o mesmo erro provocaram acidentes.

Sua análise, como muitas análises de acidentes aéreos, falham em diversos pontos. O primeiro, e mais óbvio é que a ausência de flaps não faz o avião subir e depois cair, como foi o da Spanair. O que ele faz é aumentar a distância para sair do solo e, em termos simples, diminui a inclinação da “rampa de subida”. O primeiro acidente citado por ele, da Northwest Airlines vôo 255, o avião chocou-se com postes ao final da pista. O segundo, da Delta vôo 1141, exatamente do mesmo modo, chocou-se com equipamentos de sinalização. Ou seja, os dois exemplos são bem diferentes do acidente da Spanair. O avião da Spanair não se chocou com nenhum obstáculo que tenha lhe provocado a queda. Ele subiu cerca de 10 metros e sem maiores explicações até agora, teria "stolado" e chocado com a cauda, mas ao lado da pista! Por que não "stolou" sobre a pista? Por que o piloto perdeu o controle?

Portanto, aguardem novas informações, porque vocês verão que outros fatores mais importantes provocaram a queda deste avião. Não foi um simples erro do piloto, como vocês verão.

Mais coincidências entre Barajas e Congonhas

2008-09-04T10:16:00.011-03:00

O Wall Street Journal publicou que os pilotos do MD82 da Spanair que se acidentou em Barajas não extenderam os flaps antes da decolagem. Suspeitam ainda que um problema elétrico não acionou os alertas na cabina.

Especialistas ouvidos pelo El Mundo acreditam que esta não pode ser a única causa do acidente. Um engenheiro aeronáutico assegura que as informações publicadas pelo WSF tem origem em alguém que "está tratando de colocar a culpa no piloto".

Isto parece o filme que vimos do acidente do Airbus em Congonhas. "Especialistas" estrangeiros correndo para retirar qualquer possibilidade de falha dos equipamentos. Nunca acreditei que no acidente da TAM não tenha havido uma falha nos controles, embora a revista Veja, com base em informações de "especialistas", por coincidência ligados à Airbus, se apressasse nos primeiros dias após o acidente em apontar o piloto como o único responsável. Todas as provas foram colhidas para provar sua falha, embora uma eventual falha de equipamento fosse descartada porque seria extremamente "improvável". Estranho, porque todos acidentes são extremamente improváveis, ...mas acontecem. Por que pilotos cometerem erros primários é mais provável? Não há lógica nesta argumentação.

E mesmo que os flaps não tenham sido acionados, o avião sai do solo e depois cai. Se levantou 10m por que caiu depois? Relatos de acidentes semelhantes dizem que o avião "stola" (perde a sustentação). Estranho, não é? Em um acidente semelhante, ocorrido em Detroit com um MD82, por não ganhar altitude, chocou-se com postes ao final da pista, mas em Barajas não aconteceu isto. Há mais coisas a serem apuradas.

Infográfico do El Mundo atualizado em 04/09/2008

Acidente com bimotor em Congonhas

2008-09-03T15:28:00.026-03:00

Acaba de ocorrer um acidente na decolagem de um bimotor pertencente à empresa Ultrafarma, modelo King Air, prefixo PT-PAC, em Congonhas. Dois tripulantes e um passageiro que estavam na aeronave foram encaminhados para um hospital, um deles teve escoriações. A Anac informou que, por algum motivo ainda não identificado, o piloto tentou abortar a decolagem, porém perdeu o controle da aeronave e não conseguiu mantê-la na pista. Mas a pista não tinha uma área de escape criada por decreto de 150m? Ela não resolveu? Se fosse de concreto frágil (EMAS), como todos queriam, não evitaria o acidente? Como vocês podem ver: não! O avião perdeu o controle e saiu pela lateral do final da pista, no mesmo lugar por onde saiu o Airbus. Por quê o piloto não manteve o avião em linha reta? Se o final da pista fosse de EMAS o piloto teria mantido a linha reta? Certamente não, o piloto perdeu o controle do avião. O avião é bem pequeno e portanto a pista é enorme para ele. Como eu disse várias vezes,não existe pista pequena ou grande: a pista deve ser adequada para o avião! O avião é que é "grande" para pista ou não.

Vocês observaram a posição do trem de pouso dianteiro? Por que ele está para frente se o impacto se deu em um muro? Meu palpite é que provavelmente ele se rompeu quando o avião voltou à pista com um forte impacto, quando o piloto tentava abortar a decolagem. O trem de pouso não possui resistência a forças extremas, rompeu e fez com que o piloto perdesse o controle.

Reportagens da Globo

Aviões passam por risco de colisão ao norte de Porto Rico

2008-09-01T14:39:00.009-03:00

Um quase acidente ocorreu ao norte de Porto Rico em espaço aéreo controlado pela FAA e foi divulgado pela CNN em 29 de agosto e serve bem para ilustrar o que pode acontecer em qualquer lugar do mundo e de fato tem ocorrido freqüentemente. Controles aéreos e pilotos falham constantemente, mas para isto existem os transponders e TCAS (sistemas anti-colisão). Um Boeing 747 da companhia russa Transaero e um Boeing 737 da Delta que se dirigia de Nova York para Trinidad ocupavam a mesma altitute quando foram alertados pelos seus sistemas anti-colisão e adotaram manobras evasivas para evitar um choque. Nesta área não há cobertura de radares, como não há na maioria do espaço aéreo sobre os oceanos. E porque não há cobertura de radares sobre os oceanos? Porque não há necessidade. Em rotas os aviões seguem regras do espaço aéreo e por isto não há riscos de colisão. Estes acidentes só ocorrem se os pilotos abandonam as regras e ao mesmo tempo não operam corretamente seus transponders. Devido a sua importância, os transponders possuem redundância e se um deles falha o outro pode ser utilizado. Já relatei outros quase acidentes deste tipo e que ocorrem com mais freqüência do que vocês imaginam, quer seja na Europa ou nos EUA. Vejam este incidente entre aviões da British e da Aerolineas Argentinas. Como sempre, nenhuma informação é divulgada e tudo vai para debaixo do tapete.

MD82 da Spanair estava com reverso pinado

2008-08-28T09:56:00.013-03:00

O acidente de Barajas cada vez mais apresenta situações semelhantes aos acidentes da TAM (Fokker100 e Airbus): o reverso estava pinado. Vejam no El Mundo e no El Pais. O Estadão também comenta, mas não se lembra do Fokker 100. Vejam também meu post "O Fokker 100 da TAM e o MD82 da Spanair". Assim como no acidente do Fokker 100, está parecendo que o reverso do MD82 deve ter aberto nos momentos finais da decolagem, fazendo com que o piloto perdesse o controle. É surpreendente que depois de 12 anos do acidente do Fokker 100 um problema com reverso venha a se repetir na Espanha e justamente por se encontrar pinado como no acidente do Airbus.

Sistema de controle de tráfego aéreo falha nos EUA

2008-08-27T08:56:00.008-03:00

O tráfego aéreo dos EUA passou por sérias dificuldades nesta terça-feira, 26/08/200. Veja notícia da Folha. Uma falha no sistema de computadores que registram os planos de vôo afetou cerca de 30 aeroportos, com atrasos superiores a 45 minutos. Segundo a FAA a pane no sistema não afeta o rastreamento seguro dos aviões no ar e que não há questões de segurança e funcionários ainda conseguem falar com os pilotos em terra e no ar. A porta voz da FAA, Diane Spitalire, afirmou que a agência nunca teve um problema tão sério com seus computadores. “Tivemos algumas falhas de equipamentos, mas não como essa”. Outro funcionário da FAA disse que é um problema de processamento de um software que carece de investigação. Joe Sharkey, com grande propriedade, afirma que "A tecnologia da FAA indisculpavelmente velha e precariamente mantida é a responsável". Que interessante, não? Lá nos EUA, país mais rico do planeta, há uma pane geral do sistema que controla os planos de vôo e isto não é uma questão de segurança. Aqui no Brasil, mesmo que não identificado nenhuma “pane” do sistema nos recentes acidentes aéreos, é o nosso sistema de controle de tráfego aéreo que derruba aviões. Curioso, não é? Por que? Porque como dizemos há meses, crise aérea não derruba aviões, somente atrasa os vôos.

O Fokker 100 da TAM e o MD82 da Spanair

2008-08-26T14:40:00.011-03:00

Vocês não acham muito semelhantes estes dois acidentes? A pista de Congonhas tem 1950m e o Fokker caiu 2km depois do final da pista. O MD82 caiu pouco após o final da pista de 4350m de Barajas. Os dois fazem uma curva à direita após subir alguns metros sem que se evidenciem chamas no motor, como se relatou nos primeiros momentos após o acidente. Hummmm.... São muito parecidos...

Vejam a animação do acidente do Fokker 100.

Vejam a animação do acidente da Spanair.

Os procedimentos judiciais do acidente em Barajas

2008-08-26T09:30:00.009-03:00

Para aqueles que criticaram as procedimentos judiciais que se seguiram aos acidentes aéreos no Brasil, em especial o Sr. Joe Sharkey, acompanhem o que está acontecendo na Espanha na apuração do acidente da Spanair. Não é nada diferente do que aconteceu no Brasil. Um vídeo foi enviado ao juiz de Madri pela Polícia Judicial. Cabe ao juiz Juan Javier Pérez determinar se a tragédia da quarta-feira passada em Madri tem alcance penal. "Tudo está subordinado ao juiz e nada nem ninguém deve fazer avaliações sobre este assunto, por mais alta responsabilidade política que tenha", disse o porta-voz do Conselho Geral do Poder Judiciário, Enrique López. Ou seja, em qualquer lugar do mundo, quando há um acidente em que tenha havido fatalidades, inicia-se automaticamente e simultaneamente um procedimento de apuração penal conduzido pelo poder judiciário e um procedimento de apuração técnica conduzido pelas autoridades aeronáuticas. Um não se confunde com o outro em sua finalidade, mas é claro que as autoridades judiciais se fundamentarão na apuração técnica, mas um não interrompe o outro como gostariam aqueles que deturpadamente recorrem ao Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional, mais conhecida por Convenção de Chicago, defendendo a descriminalização de acidentes aéreos. A equivocada argumentação dos que defendem a descriminalização de acidentes aéreos, diria que ajuda a previnir novos acidentes. Segundo eles, os envolvidos se negam a dar informações que ajudam a prevenir novos acidentes se eles estiverem sujeitos à punições na esfera penal. Isto é um grande equívoco, há muito debatido por toda a sociedade há décadas, e não só quando se trata de acidentes aéreos, mas qualquer acidente. Não estou dizendo que houve responsabilidade penal neste acidente, mas como qualquer outro, deve ser apurado. O ser humano não admite que haja perda de vidas sem que as responsabilidades sejam esclarecidas. Em geral, os técnicos envolvidos em determinadas áreas não admitem que mesmo sem intencionalidade, ou o dolo, pode haver crimes culposos quando resultado de imprudência, negligência ou imperícia.

Barajas: hipóteses não convincentes

2008-08-24T16:44:00.009-03:00

As simulações do acidente de Barajas mostram o MD82 percorrendo toda a pista de 4.350metros, levantando apenas alguns metros do solo, 10 metros, perdendo o controle e acidentando-se. Veja animação do El Pais aqui. Até a pouco se dizia ter havido uma explosão no motor esquerdo, agora não se fala mais. Por que um avião que deixa o solo com pouco mais de 1.000 metros percorre 4 vezes esta distância sem que o piloto aborte a decolagem? Por que assim que sobe alguns metros, perde o controle? Não, este acidente está mal explicado e as hipóteses não são consistentes. Parece repetir o que vimos após o acidente da TAM, conjecturas sobre um acidente que não ocorreu da forma como querem parecer que foi. No acidente da TAM passou-se dias discutindo a derrapagem na pista escorregadia, quando nada disto tinha ocorrido. Algo semelhante, volta-se a repetir um ano depois.

A crise aérea Espanhola

2008-08-22T19:56:00.006-03:00

É incrível como as notícias e os comentários sobre acidente com o MD82 da Spanair podem se parecer tanto com as notícias do acidente da TAM. De início todos querem apontar que houve um problema de manutenção, levantando a hipótese, ou mesmo já concluindo que o problema que o avião apresentou e o obrigou a retornar ao terminal foi o que acabou derrubando-o. O sobreaquecimento do sistema de degelo da Spanair é o reverso pinado da TAM. Outros apontam que o avião era antigo, mas o mais curioso é garimparem os comunicados dos sindicatos e associações de classe sobre as condições de trabalho e a pressão a que estão sujeitos. É interessante como todos nestas horas queiram usar a emoção que toma conta da população nestas situações trágicas para levar algum tipo de vantagem. Ou seja, não se tem a menor idéia do que provocou a falha, mas todos os problemas da aviação são colocados como os fatores contribuintes. Se a Espanha estivesse vivendo uma crise aérea, seria ela a culpada, mas com certeza, daqui para frente vamos ter companhia para a nossa.

Um reflexão sobre o acidente de Barajas

2008-08-21T17:14:00.010-03:00

O acidente no aeroporto de Barajas com o MD82 da Spanair faz-nos refletir sobre as limitações da tecnologia e da engenharia e que ainda é difícil para as pessoas, em geral, aceitarem. O aeroporto de Barajas, e seu Terminal 4, ao qual já estive várias vezes, é um dos mais modernos do mundo. O que me impressionou neste aeroporto, além da modernidade do terminal, é claro, foi o tamanho das pistas e o relevo suave e desimpedido ao seu redor. Mesmo após o término dos seus 4.350 metros de pista, prolongam-se áreas de escape por centenas de metros, embora nas laterais haja alguns barrancos e mesmo riachos, no qual, em um deles, parou o avião acidentado. Sob o ponto de vista do aeroporto, nada se pode dizer que tenha contribuído para o acidente. Pelo contrário, é até possível que pela extensão da pista, o piloto, diante da falha de um dos reatores, tenha optado por abortar a decolagem. Esta aeronave saem do solo em pouco mais de 1.000 metros (requerem pistas de 1500m a 2500m, segundo o pêso e outros fatores) e, portanto, com estas dimensões de pista é perfeitamente possível que o piloto possa ter optado por permanecer no solo. Então, as discussões voltam-se para a manutenção da aeronave. Como o avião apresentou algum problema antes da decolagem, que o fez adiar a sua partida por uma hora e meia, isto está sendo associado como a causa do acidente. Devemos aguardar a apuração antes de qualquer conclusão precipitada, assim como no acidente da TAM em Congonhas. Primeiro porque é necessário verificar se o defeito apresentado antes da decolagem foi o que provocou o problema com o motor. O sobreaquecimento que foi identificado, e que atrasou o vôo, pode ser simplesmente um problema em um gerador, ou ar condicionado, ou em qualquer outro equipamento não associado à queda. Também já é apontada como provável causa do acidente a idade do avião. É incrível como o ser humano não aceita que a sua tecnologia está sujeita a limitações. Se há uma falha mecânica é porque falhou a manutenção. Não é bem assim. A resistência dos materiais tem um padrão estocástico, ou seja, nunca se sabe a que carga os materiais resistirão à ruptura. Se for analisada uma amostra de barras de ferros exatamente iguais, cada uma se romperá com uma carga diferente, com uma distribuição normal em torno de uma média prevista. Em um conjunto extremamente grande de barras de ferro, algumas romperão com cargas extremamente baixas sem que se possa perceber antecipadamente. Um conjunto de parafusos submetido a uma mesma vibração irão “desapertar” em momentos diferentes. Os materiais não são exatamente homogêneos, mesmo metais possuem bolhas e fissuras microscópicas não perceptíveis a olho nu. Não se podem adotar os materiais de máxima resistência sem contrapô-los ao seu peso. Se em um avião, por exemplo, os materiais fossem escolhidos para não se romperem nunca, eles não sairiam do solo pelo seu peso. Assim as peças de um avião têm uma probabilidade infinitesimal de se romperem, mas mesmo assim, esta probabilidade está lá. Em alguns raros casos se transformarão em acidentes. Grande parte da manutenção dos aviões é preventiva, ou seja, trocam-se periodicamente as peças que sofrem desgaste. Aquelas que não estão submetidas a desgaste não são trocadas. Há milhares de peças em um avião que nunca serão trocadas, não faz sentido. Uma peça não submetida a desgaste pode-se romper com algumas horas de uso ou nunca se romper em toda sua vida. Não faz sentido trocar peças por trocar. Além disto, as causas dos acidentes são extremamente complexas, e raramente são simples falta de manutenção. Em geral é a combinação de inúmeros fatores contribuintes que se somam. Por exemplo, um pequeno pedaço de borracha solto por uma aeronave em uma pista, que entra em uma turbina, que provoca um imperceptível deslocamento de uma peça, que passa a produzir uma pequena vibração, que depois de muito tempo vai soltar um parafuso, que por fim provocará a explosão do reator. Os acidentes são sempre assim. Como culpar alguém, uma pessoa, uma empresa, uma organização, por um evento assim? Temos que procurar sempre, as causas dos acidentes, e evoluir constantemente na tecnologia empregada, mas temos que reconhecer que ainda vão levar décadas ou séculos até o ser humano não estar sujeito às limitações da sua tecnologia. Vamos aguardar a apuração deste acidente, antes de qualquer conclusão precipitada.

Nota: notícias detalhadas deste acidente podem ser encontradas nos jornais El Mundo e El Pais

Joe Sharkey não desistiu de sua campanha

2008-08-18T16:50:00.009-03:00

Desculpem-me pelo atraso neste post, mas desde que Joe Sharkey deixou de publicar no blog que dedicou ao Brasil (sharkeyonbrazil.blogspot.com), não percebi que continua a fazer sua campanha no seu blog dedicado ao público internacional (joesharkeyat.blogspot.com). Em 05/jul/2008 publicou “U.S. Court Declines to Hear Amazon Mid-Air Collision Damages Case”. Pelo visto, continua sua campanha para criar uma grande mentira a partir de algumas verdades.

Repete a ladainha da existência dos “buracos negros” da Amazônia. Não é capaz de entender que ninguém nega a sua existência, mas todos, sem exceção, são incapazes de associar qualquer contribuição de um eventual buraco negro ao acidente. Em nenhum momento, nem o Boeing da Gol, nem o Legacy deixaram de ser monitorados pelos radares. Se em nenhum momento seus movimentos deixaram de ser registrados, como os eventuais buracos negros da Amazônia poderiam ter contribuído para o acidente? Como foi bem colocado no relatório da CPI, os aviões voam pelos oceanos e desertos, onde não há radares ou rádios, nem por isto deixam de voar em segurança. Ao colocar esta questão quer fazer crer ao público internacional que a existência de buracos negros contribuiu para o acidente. O único registro que deixou de ser feito foi da altitude do Legacy, e todos sabemos porque: os pilotos não souberam operar o transponder corretamente, mas ele não menciona isto em seu artigo. Em outros artigos seus, afirma que o transponder estava com defeito. Mas os pilotos perceberam que o transponder estava desligado alguns segundos após o choque. Mas não perceberam que estava desligado, por uma hora? Por que não olharam para o painel de comando por uma hora? Se culpa os controladores de vôo por não observarem que os aviões estavam em rota de colisão, por que os pilotos não são menos culpados por não observarem por uma hora o painel de comando, onde claramente estava indicado que o transponder estava inoperante?

Repete que o controle de tráfego aéreo “ordenou” para os pilotos do Legacy trafegarem de S.José a Manaus na altitude de 37 mil pés. Por que o controle de vôo os faria atravessar todo o Brasil na contramão? Que deslize perigosíssimo e sem precedentes seria este? Suponha que você é um piloto que recebe um plano de vôo que prevê várias mudanças de altitude, adequadas ao peso da aeronave e às regras das aerovias previstas em sua carta aeronáutica, elaborado por uma empresa americana especializada em planos de vôo, você aceitaria uma “ordem” da torre de controle da cidade de S.José para voar na contramão de Brasília à Manaus? Só um piloto, completamente irresponsável, voando em um país que nunca voou, em um avião que pilotava pela primeira vez, com uma aviônica desconhecida, que não houvesse estudado o plano de vôo, entenderia tal liberação incompleta como um “ordem” válida para todo percurso sem questioná-la. O controle de tráfego aéreo não "ordenou" aos pilotos que voassem na contramão, como quer parecer o Sr. Joe Sharkey, eles simplesmente transmitiram o plano de vôo de forma incompleta, como fazem milhares de vezes por dia, mas que é compreendida corretamente pelos pilotos que aqui voam. Se fazem isto há anos, porque não teria sido corrigido há muito tempo? Porque só um piloto, completamente inexperiente no espaço aéreo brasileiro entenderia de outra forma.

Sempre me pergunto se alguém com um mínimo de dois neurônios e que tenha acesso a outras fontes de informação ainda acredita no Sr. Joe Sharkey.

Últimas notícias sobre o acidente da Gol

2008-08-11T14:25:00.007-03:00

Folha

A Folha divulgou neste fim-de-semana o encontro que os familiares das vítimas do acidente da Gol tiveram com os representantes do Cenipa. “Os oficiais do Cenipa informaram que, somente na última quinta-feira (7), o documento foi enviado aos Estados Unidos e ao Canadá para ser avaliado pela comissão que investiga o acidente no exterior. A resposta, de acordo com a legislação internacional, só virá em 60 dias. Após esse prazo, o relatório ainda precisa ser reavaliado pela Aeronáutica antes de ser divulgado, sem um prazo ainda definido” (Folha OnLine - 10/08/2008: Aeronáutica não tem prazo para entregar relatório de acidente com vôo 1907).

TV Record

A TV Record divulgou recentemente as gravações da cabina do Legacy e que, segundo ela, trariam novos fatos sobre o acidente. Na verdade não trouxe nada que já não houvesse sido divulgado e todos esses diálogos estão reproduzidos no relatório da CPI e já comentados por todos os meios de comunicação. Os diálogos só mostram que os pilotos não estavam habituados aos controles do avião, como já é sabido por todos que acompanham este episódio e que não haviam percebido até o momento do acidente que o transponder estava desligado. Não mostra o principal diálogo que contribuiu para o acidente, que foi o que se deu em S.José dos Campos, pelo qual a torre forneceu uma autorização incompleta e só mencionava a altitude até Brasília. Os pilotos, por sua falta de familiaridade com o espaço aéreo brasileiro, entenderam e não questionaram que seria a altitude para o vôo todo, até Manaus, em completo desacordo ao plano de vôo que eles apresentaram e em relação aos níveis de vôo previsto para o espaço aéreo entre Brasília e Manaus. A qualidade jornalística destas reportagens são muito ruíns. Retira frases dos diálogos dos pilotos que podem induzir a conclusões equivocadas. Embora a reportagem queira agravar a responsabilidade dos pilotos, para os mais bem informados, ao isolar as frases de seus contextos pode perfeitamente criar um efeito contrário. Nenhuma das frases pode ser associada a qualquer ação dos pilotos que tivessem provocado o acidente.

Para quem quiser ver estas notícias, os links são:

TV Record - 04/08/2008: Gravações inéditas do acidente do Legacy

TV Record - 07/08/2008: Investigações da Gol podem ser reabertas

Airbus para em concreto mole no final da pista do aeroporto de Chicago

2008-07-20T22:05:00.012-03:00

Dia 18 de julho um Airbus A320 da companhia Mexicana ultrapassou o final da pista do Aerporto O’Hare de Chicago e foi parado pelo piso de concreto mole instalado há cerca de um mês neste aeroporto. Já falei muito sobre este assunto inclusive sobre este aeroporto neste blog, mas provavelmente com este novo episódio e o acidente da TAM completando um ano, ele deve ganhar destaque. Podem estar certos que a Veja deve publicar alguma coisa sobre o concreto salvador.

Vejam reportagem completa da ABC.

As coisas não são como as notícias querem parecer. De fato o avião parou nesta área de concreto mole, mas o que nos faria acreditar que ele não pararia sobre qualquer outro material? Se observarem a foto do avião verão que os trens de pouso nem chegaram a romper. Que velocidade vocês imaginam que um avião pode estar que ao ser preso pelo trem de pouso ele pára? Muito baixa sem dúvida. Por que o avião pararia em concreto que se esfarela e não pararia em um gramado, ou brita, ou simplesmente areia? Vejam na reportagem da ABC o acidente com um Boeing 737 que ultrapassou o final da pista e matou uma pessoa em um carro. Vocês acham que os acidentes são semelhantes? Vocês acham que o Boeing pararia no concreto mole? Claro que não. São acidentes completamente diferentes, como foi o do Airbus da TAM.

Atualização: Li em um blog que na verdade, neste acidente do Airbus em Chicado, nem mesmo foi o concreto mole que parou o avião. Ele fez uma curva e foi obrigado a passar por cima do concreto mole. Ou seja, todos descrevem o acidente como se o concreto mole tivesse segurado o avião, quando na verdade não é nada disto.

O concreto mole ao final das pistas é uma das maiores piadas da engenharia civil que eu ouvi nas últimas décadas e sua única finalidade é engordar os bolsos de uma única empresa que patenteou a sua construção. Vamos a algumas noções básicas. Os aviões em alta velocidade diminuem sua velocidade através dos seus freios aerodinâmicos e em baixa velocidade, quando deixam de ter eficiência, passam a agir os freios dos trens de pouso. Em alta velocidade não adianta segurar o avião por atrito, porque os trens de pouso, por si só, não têm resistência suficiente para “segurar” o avião. Se aplicarmos muita força nos trens de pouso eles simplesmente se rompem, e o avião desliza de barriga. Como pode ser observado pelas fotos que foram publicadas, este acidente seria mais um entre milhares de casos, que o avião pararia sobre qualquer superfície mole, e não precisaria ser concreto, pois as forças aplicadas sobre os trens de pouso foram suficientes para pará-lo. Já vimos milhares de casos semelhantes e este seria mais um deles. Basta vocês verem como os aviões são parados nos porta-aviões, eles não são retidos pelos seus trens de pouso, mas por sua fuselagem, através de um gancho. Não é possível segurar um avião em alta velocidade pelos trens de pouso. Enfim, a finalidade deste concreto é simplesmente reduzir alguns metros em uma aterrizagem de emergência.

Mas é curioso o tratamento da mídia: porque o avião parou sobre o concreto mole, foi ele o salvador. Ninguém se perguntou se não houvesse concreto mole e fosse um simples gramado o que teria acontecido. Eu respondo: ter-se-ia economizado milhões de dólares.

Ainda sobre a apuração do acidente da TAM

2008-07-15T10:21:00.009-03:00

Os noticiários sobre as conclusões do acidente da TAM mostram que as apurações dos acidentes são direcionadas para atender os clamores da população e da mídia em apontar a crise aérea como culpada pela tragédia ao invés de analisar racionalmente o que aconteceu e assim evitar novos acidentes desta natureza.

O promotor criminal Mário Luiz Sarrubbo declarou a imprensa que “Dentre os vários fatores que contribuíram [para o acidente], um deles seria o equívoco do posicionamento do manete de aceleração, levando em consideração o sistema inseguro que naquela oportunidade se apresentava” e que vê indício de culpa grave em “sete a dez pessoas”. O delegado encarregado do inquérito confirmou que o mal-posicionamento dos manetes foi determinante para a ocorrência do acidente. Portanto não resta dúvida alguma sobre a causa do acidente, ou seja, bastava o manete estar posicionado corretamente, algo banal para um piloto experiente, para que a tragédia não ter acontecido e o pouso ter o mesmo sucesso de milhares de outros nas mesmas circunstâncias. Ou seja, bastava frear (aerodinamicamente) o avião para ele ter parado normalmente.

Mas o delegado acrescenta algumas pérolas: “que o exame que liberou as operações naquela pista sob chuva pouco mais de uma hora antes do acidente foram superficiais; e que a pista não tinha o "grooving" -- ranhuras no asfalto -- previsto no projeto original. Nosso entendimento é o de que o acidente era totalmente previsível. Nós temos relatos de pilotos, por exemplo, que receberam autorização para pouso em Congonhas e que, depois de verificarem visualmente o estado da pista, resolveram por iniciativa própria não pousar ali. E não foi só um caso, foram quatro ou cinco".

Diz que a ausência do “grooving” contribui para o acidente, mas não diz como. Sabemos que não houve aquaplanagem e, portanto, derruba qualquer argumentação sobre o papel do grooving neste acidente. Lembre-se: grooving evita aquaplanagem e, ao contrário do que se diz, diminui o atrito entre pneus e pista e não o contrário, portanto, se a pista tivesse grooving, evitaria aquaplanagem. Mas o avião não aquaplanou, portanto a ausência de grooving não contribuiu para a tragédia.

Diz ainda que o acidente era previsível. Como assim? Os pais-de-santo e videntes teriam lhe dito que o piloto colocaria o manete na posição errada? Ou será que sempre que um piloto está sob stress é previsível que ele posicione o manete errado?

Acrescenta que outros pilotos desistiram de pousar por iniciativa própria. Parece que o delegado não tem a menor intimidade com a aviação. Moro ao lado de Congonhas, e qualquer um que conheça um pouco de aviação, ou more ao lado de um aeroporto, verá que diariamente vários aviões arrementem depois de posicionarem incorretamente suas aeronaves, ou no momento o vento ser excessivo ou com muita variação, a chuva ou neblina intensificar, tráfego intenso de aeronaves, etc., etc. Ou seja, esta é uma situação absolutamente rotineira. Pilotar um avião, dirigir um carro, ou qualquer condução de veículos é uma atividade de risco. Sempre envolve avaliações e decisões individuais. Cada ser humano tem diferentes atitudes em face ao risco, dizer que um está certo e outro errado é fácil depois do evento. Quem pode afirmar que os outros pilotos não agiram com exagero? Além disto, porque concluíu o delegado que o piloto não deveria ter pousado? A decisão de pousar foi errada? As circustâncias que fizeram os pilotos não pousar eram as mesmas do pouso da TAM? Qual foram os especialistas em aviação que concluiram que o piloto não deveria pousar? As dezenas de aviões que pousaram nos minutos que anteceram este acidente, estavam errados então?

Portanto o que se vê é delegados, promotores, imprensa e políticos abandonar a obviedade da causa do acidente, o posicionamento incorreto do manete, para tecer análises psicológicas do piloto, tentando justificar seu comportamento, como se estivessem preparados para isto. Concluem que o stress provocado pela crise aérea, a pista escorregadia (como se alguma pista não fosse escorregadia em dias de chuva), e a ausência de grooving, deixou o piloto tão transtornado que ele posicionou o manete na posição errada. Quem pode garantir que o piloto não cometeu o erro por um problema pessoal, por simples distração ou por falha sua ou da companhia no treinamento? A questão fundamental nesta apuração é saber qual o treinamento que o piloto teve para pousar com o reverso pinado. Se não foi treinado já temos uma causa identificada para seu comportamento. Se foi treinado, e parece que foi, pois havia feito outros pousos com o reverso pinado, nunca saberemos porque agiu desta forma, pois o ser humano não é uma máquina que para cada ação sabemos a causa.

Agora, toda vez que um motorista provocar um acidente em uma estrada por excesso de velocidade, ele irá alegar que as condições precárias da estrada, o custo do pedágio, a situação política do país, o custo dos alimentos, a família em crise, o veículo sem manutenção, o fez esquecer o pé em baixo no acelerador.

Análises de acidentes: causas e fatores contribuintes

2008-07-14T15:18:00.009-03:00

Nas análises dos acidentes aéreos que marcaram a recente história brasileira, da Gol e Tam, a mídia sempre destaca que se não houvesse determinado fator contribuinte o acidente não teria ocorrido. Isto é o mesmo que dizer que se chovesse as pessoas não morreriam de sede no deserto, é tautológico. Se uma meteoro cair na sua cabeça enquanto você anda pela rua, até se poderia dizer que andar pela rua foi um fator contribuinte. É claro que se você não estivesse na rua o meteoro não cairia na sua cabeça. Não é por isto que todos deixarão de andar pelas ruas já que isto é um fator contribuinte no caso de acidentes com meteoros que caem nas ruas.

O ser humano vive constantemente sob risco e a cada momento estamos sob risco de acidentes, e risco, entenda-se, não é simplesmente a possibilidade de ocorrer, mas traz em si uma probabilidade de ocorrência. As sociedades tratam cada evento ponderando o custo da prevenção em face ao risco do evento. A decisão não é fácil, mesmo porque quem paga a conta da prevenção pode não ser o beneficiário desta ação. Boa parte dos custos da prevenção dos acidentes aéreos está diluída por toda população, enquanto os beneficiários podem ser uma pequena parcela dela. Quem paga as obras aéreo-portuárias? Quem paga o aumento da pista de Congonhas? Quem paga a melhora dos radares na Amazônia? Quem paga os cursos de inglês para os controladores de vôo? Nós, por meio dos investimentos proporcionados pelo imposto que pagamos. Quem são os beneficiados? Companhias aéreas e passageiros e outros, mesmo que indiretamente.

Não estou defendendo que não se façam estes investimentos, mas simplesmente dizendo que o valor destes investimentos é uma decisão eminentemente política.

Vocês já se perguntaram por que os aviões não têm airbags ou cintos de segurança de quatro pontos? A resposta é simples: porque eles ajudariam em acidentes que ocorrem rarissimamente, quando, por exemplo, os aviões saem da pista e as fatalidades são poucas. Quem pagaria o custo dos airbags, que salvariam algumas poucas vidas ou minimizariam os ferimentos em alguns raros acidentes? Os passageiros através do aumento do preço de suas passagens. Quem pagaria os custos do atoleiro de concreto tão defendido pela Veja? Toda a população, através dos seus impostos. Segurança sim, mas vejam que não é a qualquer preço. Quando os custos estão diluidos por toda população, ninguém se opõe, embora os beneficiados sejam somente uma parcela dos que pagam a conta.

Os acidentes ocorrem porque emergem simultaneamente um conjunto de fatores contribuintes, ou mesmo a ocorrência de um simples evento de probabilidade muito baixa. Entretanto alguns fatores contribuintes se destacam pela previsibilidade com que poderiam ser mitigados e assim retirado um destes fatores, deixam de haver as condições necessárias e suficientes para o acidente.

Nos dois acidentes, Gol e Tam, as causas ou os fatores contribuintes mais importantes estão absolutamente claros, embora muitos queiram mascará-los, exagerando o papel dos outros fatores contribuintes. Em um acidente sempre algo se destaca entre os fatores contribuintes, porque o inesperado é não terem sido tomadas as providências necessárias que os evitariam.

No primeiro, a absoluta ausência de consciência situacional dos pilotos do Legacy, desconhecendo as regras do nosso espaço aéreo e a sua imperícia na operação dos instrumentos da aeronave. Está absolutamente claro que estes pilotos nunca deveriam ter sido incubidos de levar o Legacy para os EUA porque não estavam preparados. Não tinham experiência nem com a aeronave nem com nosso espaço aéreo. Esta imperícia levou-os à desligar o transponder, mesmo que involuntariamente. Isto foi completamente inesperado, e poderia ter sido evitado. Os demais fatores contribuintes eram completamente esperados: fraseologia de controladores de vôo incorretas, ausência de mais freqüencias disponíveis no Amazonas e outros fatores presentes neste acidente.

No segundo acidente, da TAM, inexplicavelmente o piloto posicionou os manetes incorretamente para a situação exigida, salvo no futuro sejam dadas outras explicações. Isto foi completamente inesperado, os demais fatores não: ausência de grooving na pista, reverso pinado e outros.

É claro que se inexistissem os outros fatores contribuintes, os acidentes não teriam acontecidos, mas aí estaríamos querendo que chova no deserto para que as pessoas não morram de sede.

Um ano do acidente da TAM

2008-07-13T23:41:00.014-03:00

Agora que se passou um ano do acidente da TAM, a revista Veja continua com suas pérolas da aviação. Nesta semana ela repete a piada do “atoleiro” de aviões como a solução que teria salvado o Airbus da TAM. Se alguém quiser mais detalhes sobre este tema veja meu post Congonhas sempre teve área de escape e não sabíamos. Veja diz: “O ideal seria instalar na área de escape um piso especial que ajuda a frear aviões que enfrentam problemas na aterrissagem e acabam parando fora da pista. Feito com um concreto poroso, que vai se desfazendo conforme as rodas do avião passam por ele, o piso consegue reter aeronaves que estejam a até 140 quilômetros por hora. Instalado em mais de vinte aeroportos no mundo, o sistema já evitou cinco tragédias”. Veja não explica porque apenas vinte aeroportos no mundo tem o atoleiro. Curioso não é? Algo que não é novo, e já que seria “ideal”, porque não é largamente utilizado em todo mundo? O sistema já evitou a quantidade incrível de cinco tragédias? Porque não é bem assim como a Veja diz. Vejam o meu post a que me referi onde tem-se mais detalhes. Nas tragédias, que segundo a Veja foram evitadas, os aviões não estavam a 140 km/h, foram acidentes em que simplesmente os aviões ultrapassaram o final da pista a baixa velocidade, como já aconteceu centenas de vezes. Este atoleiro só tem a finalidade de provocar menos danos aos aviões e tem pouco efeito se a velocidade for alta. Nestes casos rompem-se os trens de pouso no atoleiro, as turbinas e asas são arrancadas e ocorre uma grande explosão e segue-se um incêndio de grandes proporções. Portanto este atoleiro não evita nenhuma tragédia. É claro que medidas de segurança são bem-vindas, mas esta tem custo elevadíssimo, não tem impacto significativo sobre os riscos, e imaginem quem vai pagar as contas destas obras. Por mais que se diga sobre o acidente da TAM ele só teve uma causa: a inexplicável posição dos manetes. Qualquer outra explicação, como os já famosos "fatores contribuintes" tem o mesmo poder explanatório do que dizer que se não houvesse curvas na estrada de Santos, os caminhões não derrapariam. É claro que se não estivesse chovendo, se o reverso não estivesse pinado, se a pista fosse maior, e assim por diante, o acidente não teria ocorrido. Mas por mais que se queira, vai continuar chovendo; mesmo que não se permita reversos pinados, milhares de outros fatores de risco continuarão a estar presentes; e a pista de Congonhas não vai ser aumentada, porque não é possível.

No mesmo artigo Veja acrescenta sobre o acidente da Gol: “Há naquele episódio outro aspecto peculiar: houve dificuldades na comunicação em inglês entre os pilotos do Legacy e os controladores. Esse é um risco real para todos os pilotos estrangeiros. A falta de domínio do idioma pelos controladores ficou evidente em um teste realizado no ano passado”. Mais um conjunto de verdades para construir uma grande mentira, ou seja a falta de domínio do idioma dos controladores e as dificuldades de comunicação entre os pilotos e controladores, o que é verdade, ajuda a construir a mentira que isto contribuiu para o acidente. No post Nossos controladores de vôo não falam bem inglês e inúmeros outros posts comento os problemas de língua neste episódio. As dificuldades na comunicação entre os pilotos do Legacy e os controladores foram em relação aos nomes das cidades de sua rota. Os pilotos não entenderam quando o controlador falou “Poços de Caldas”. Porque? Porque não conheciam seu plano de vôo, não sabiam o nome das cidades que passariam e só as conheciam por siglas. Por isto pergunto: nossos controladores aprenderão em seus cursos de inglês a falar Syrup Wells ao invés de Poços de Caldas?

Pilotos serão ouvidos nos EUA

2008-03-14T14:31:00.011-03:00

Folha Online - 13/03/2008
Juiz permite que pilotos do Legacy sejam ouvidos nos EUA
Estado.com.br - 13/03/2008
Justiça determina depoimento de pilotos do Legacy nos EUA
Globo.com - 13/03/2008
Juiz aceita que pilotos do Legacy deponham nos EUA

O juiz federal Murilo Mendes, de Sinop (MT), permitiu que os pilotos norte-americanos sejam ouvidos nos Estados Unidos.

O juiz que antes já havia negado o mesmo pedido aos americanos, agora disse que resolveu reconsiderar o despacho ao tomar conhecimento de uma decisão da 1ª Turma do STF (Supremo Tribunal Federal), que concedeu o benefício em caso semelhante. A intenção, segundo o juiz, é acelerar o processo, já que a tendência era a de que eles fossem beneficiados posteriormente.

"Diante do precedente da Suprema Corte, reconsidero a decisão que indeferiu o pedido de interrogatório no exterior (EUA) (...) para prestigiar a celeridade processual. Se é muito grande a probabilidade de que os réus venham obter no Supremo Tribunal Federal (...), o melhor a ser feito é determinar, desde logo, sem demoras, as providências tendentes à realização do ato", decidiu o juiz.

Para mim é uma decisão supreendente, mas analisando melhor, parece-me que o entendimento do juiz que uma negativa iria retardar o processo é extremamente sensata. E provavelmente o juiz também entende que tanto faz, eles prestarem depoimentos aqui ou lá. Não vai mudar nada. Se viessem prestar depoimento aqui, certamente cairiam em contradições em seus depoimentos e seriam condenados. Prestando depoimentos lá, é como se fossem condenados à revelia. Portanto, embora surpreendente, parece que esta é a decisão mais acertada para acelerar o andamento do processo. Se não tomasse esta atitude, veríamos uma enxurrada de apelações. Esta decisão não benificia os pilotos, como pode parecer, porque o que veremos será um depoimento superficial que nada acrescentará ao processo, e assim cumpre-se o ritual sem direito a recursos. Prestando depoimento aqui, se admitirmos que eles são inocentes, eles poderiam comprovar que seu comportamento não provocou o acidente. Estando lá, só fará o processo andar mais rápido. Atende-se os desejos dos seus advogados, e é como se fossem julgados à revelia.