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Embora os fatos apurados no acidente da Gol 1907 tenham ficado absolutamente claros, a interpretação dominante pela maior parte da imprensa como do NTSB é completamente contrária ao mínimo de racionalidade e bom senso.
O NTSB – National Transportation Safety Board, distorcendo completamente os fatos, insiste em que o Legacy foi autorizado a voar na altitude de 37.000 pés de Brasília a Manaus e esta é a causa do acidente. O desligamento do transponder é secundário. Desenvolve seus comentários, a partir de uma suposta intencionalidade do controle de vôo de que os pilotos utilizassem eo nível fatal do vôo, quando todos sabemos que esta foi uma interpretação equivocada dos pilotos em um confuso diálogo com a torre no momento da partida, quando a aeronave se preparava para taxiar. Desconsidera completamente que havia um plano de vôo na imaginação dos pilotos e um plano requisitado pela tripulação e autorizado pelo controle de vôo. É claro que é admissível que a autorização poderia ser compreendida desta forma, mas não se pode construir todo um raciocínio de que esta foi a "autorização real", como o NTSB a denominam em muitas passagens do texto. Isto chega a ser um jogo de palavras, para confundir os leitores.
Vejam os comentários do NTSB:
“The evidence collected during this investigation strongly supports the conclusion that this accident was caused by N600XL and GOL1907 following ATC clearances which directed them to operate in opposite directions on the same airway at the same altitude resulting in a midair collision”.
Pode-se entender a motivação desta conclusão quando constatamos a atitude e postura da NTSB diante deste acidente, com julgamentos pré-formados. Dizem, ao comentar suas divergências com o relatório do Cenipa, por exemplo:
“(…) the interpretations, conclusions, and understandings of the relationship between certain factual items and the demonstrated risk differ in a number of respects. For example, the report states that the investigation was based on the following four focal points: functioning of equipment on board N600XL, preparation of the flight crew, ATC rules and procedures, and functioning of Brazilian airspace system. The U.S. team believes that these points all stem from the basic investigative question, namely, how the primary mission of ATC to separate aircraft within positive controlled airspace was unsuccessful. This investigation has identified many safety issues for ATC operations, but these issues need to be further highlighted”.
Ou seja, já que separar aeronaves é uma missão do controle de tráfego aéreo, eles é que devem ser objeto de investigação da apuração do acidente. Gostaria de entender o sentido da frase incompreensível que o funcionamento dos equipamentos e a preparação da tripulação derivam da mesma questão de investigação: a missão do controle de tráfego separar as aeronaves. Isto é absurdo. Ou seja, eles já têm como premissa de análise que se os aviões se chocaram, o controle de tráfego falhou em não mantê-los afastados. Um posição já tomada a priori e completamente tendenciosa. Mesmo com negligência, imperícia e imprudência da tripulação, a falha, por seus pressupostos, é sempre do controle de tráfego aéreo pois não foi bem sucedida em separar as aeronaves. É o mesmo que afirmar que se alguem morre sob os cuidados de um médico, este falhou na sua missão de salvar vidas e é ele que deve ser o foco da investigação e não a saúde do paciente. Missão é função ou poder que se confere a alguém para agir, uma direção, um objetivo, é o sentido de uma organização existir. Nem sempre se é bem sucedido. Um médico que não é bem sucedido em salvar uma vida, não é mal sucedido em sua missão, ele fez tudo que estava ao seu alcance, mas existem situações sobre as quais ele não tem controle. O comentário do NTSB é um dos mais infelizes que já ví na apuração desta tragédia, mas de certa forma explicita todo os seus "pré-conceitos" diante deste evento e não poderia ser de forma diferente já que era esperado que agisse sem isenção.
Esta discussão parece bizarra, ou seja, se podemos utilizar outra analogia, seria diante de um assassinato cometido por dois criminosos, um com uma espingarda e um com um canivete, debater quem é o mais culpado pela morte da vítima, e qual a ênfase que deve ser dada no inquérito que apurou a causa mortis: a canivetada ou o tiro. O que importa isto? O NTSB não é capaz de colocar uma dúvida sequer no relatório, mas acha que o Cenipa dá ênfase demais ao desligamento do transponder e isto seria secundário. Ou seja, em um relatório que é tido como factual, discute-se a se o fato A ou B é mais importante.
Ficou absolutamente claro em toda a investigação que em nenhum momento o controle de tráfego aéreo teve a intenção de liberar todo o vôo do Legacy no mesmo nível. Esta é a origem de todo o evento: a fraseologia incorreta dos controladores, mas habitual no Brasil. Esta é uma das questões que deve ser exaustivamente analisada neste acidente: como uma fraseologia incorreta, mas surpreendentemente, utilizada há tantos anos no Brasil, e eu diria mais, segundo o Departamento de Defesa americano, em muitos países da América do Sul, sem que isto tenha sido corrigido este tempo todo. Todos os controladores envolvidos fizeram declarações enfáticas neste sentido. É esta a razão dos computadores, telas de radares e todo o sistema de controle de tráfego aéreo apresentarem outros níveis autorizados no trecho de Brasília a Manaus. O NTSB, desconsidera tudo isto e conduz toda sua análise como se o controle tivesse a intenção de que o Legacy voasse no nível 370, mesmo sabendo que isto é absolutamente falso e chega a apontar falhas dos sistemas de controles em não apresentar aos controladores esta "autorização verdadeira". Até os pilotos mostraram claramente dúvidas de qual nível haviam sido autorizados, mas o NTSB não. Para ilustrar esta questão, podemos ver comentarios do NTSB como este:
“This scenario explains why the use of the automatic “cleared altitude” field change has the potential to mislead controllers, is a poor human factors design, and is a clear finding of risk. In fact, this event was one of the first that is directly tied to the accident scenario. This feature has the undesirable effect of making the ATC automation “lead” the actual clearance issued to the flight crew”.
Que autorização verdadeira ("actual clearance") é esta emitida à tripulação? A da cabeça dos pilotos? A das palavras do controlador da torre de S.José? Sua análise fundamenta-se em uma inexistente autorização emitida para tripulação diferente da requisitada. Se quiserem argumentar que a autorização estava errada e levou os pilotos à uma compreensão de que estavam autorizados a voar em um único nível, SIM, estão certos, levou os pilotas a esta interpretação equivocada. Mas não se pode conduzir a análise a partir do pressuposto de que existiu esta autorização e que os sistemas falharam ao não apresentá-la nos radares. Trata-se de uma análise totalmente equivocada e demonstra cabalmente sua tendenciosidade.
Entendam a confusão observando o diálogo bizarro mantido pelo piloto e a torre de S.José dos Campos, já exaustivamente comentado neste blog e em nenhum momento comentado pelo relatório do NTSB, que extraiu dele uma única frase, a da autorização, para considerá-la como a "verdadeira autorização":
N600XL: CLEAR TO TAXI THE RUNWAY ONE FIVE, WE HAVE, WE’RE LOOKING FOR CLEARENCE. WE DON’T HAVE ONE YET (ININTELIGÍVEL).
GNDC-SJ: ARE YOU READY TO COPY THE CLEARENCE?
N600XL: AH, AFIRMATIVE, YES.
GNDC-SJ: NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, ATC CLEARENCE TO EDUARDO GOMES, FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO DIRECT POÇOS DE CALDAS, SQUAWK TRANSPONDER CODE FOUR FIVE SEVEN FOUR. AFTER TAKE-OFF PERFORM OREN DEPARTURE.
N600XL: OKEY SIR, I GET (ININTELIGÍVEL), FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO (ININTELIGÍVEL), SQUAWK FOUR FIVE SEVEN FOUR, OREN DEPARTURE.
GNDC-SJ: AFIRMATIVE, ÉH BRASÍLIA CENTER FREQUENCY ONE TWO SIX DECIMAL ONE FIVE, IF ENABLE, CONTACT ONE THREE THREE DECIMAL FIVE.
N600XL: KEY, FREQUENCY ONE TWO SIX DECIMAL ONE FIVE, ONE THREE THREE DECIMAL FIVE FOR ALTERNATE. AND WHAT INITIAL ALTITUDE FOR CLEARENCE? AH, SAY AGAIN, PLEASE? (MENSAGEM COM INTERFERÊNCIA) ALTITUDE FOR TAKE-OFF?
GNDC-SJ: ÉH CLEAR TAXI TO HOLDING POINT RUNWAY ONE FIVE, AND REPORT READY FOR TAKE-OFF.
N600XL: OKEY, CLEAR TAXI TO HOLDING POINT ONE FIVE, SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
N600XL: SÃO JOSÉ GROUND, NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
GNDC-SJ: ÉH, SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA GO AHEAD.
N600XL: YES SIR, AFTER TAKE-OFF, WHAT ALTITUDE YOU’D LIKE (ININTELIGÍVEL).
GNDC-SJ: AFTER TAKE-OFF REPORT OREN DEPARTURE, OSCAR ROMEU ECHO NOVEMBER, TRANSITION POÇOS DE CALDAS.
N600XL: SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA ROGER.
(Obs: que diabo de transcrição do Cenipa é esta ÉH??? O que eles estão querendo dizer? Que o controlador estava dizendo Yeah e cuja transcrição é éh?)
É este o diálogo que direcionou os pilotos a voarem no nível 370 de Brasília a Manaus. Este diálogo mais parece uma conversa de doidos do que uma autorização!!! É o diálogo mais maluco que poderia se observar em uma partida de aeronave. É o diálogo que o NTSB considerou que suplantou todo o planejamento do vôo, cálculos de combustível, velocidade e conformidade às regras do espaço aéreo e registros no sistema informatizado de controle de vôo. Poderia-se ententer qualquer coisa por este diálogo. Vê-se claramente que Lepore não tinha o menor conhecimento sobre o seu plano de vôo. Não entendeu “Eduardo Gomes e “Poços de Caldas”, não sabia do que se tratava, já que as conheciam somente por siglas. Não sabiam que sua companhia havia preparado um plano de vôo detalhado; que sua rota era complexa, com diversos níveis de vôo.
Mas é preciso que se reflita, porque os pilotos não entenderam a autorização e se produziu este diálogo insólito. Esta é a raiz deste grande equívoco e não discutida pela NTSB. Em primeiro lugar é preciso saber que os pilotos têm a obrigação de se prepararem para o vôo. Vejam o que diz a seção “5−1−1. Preflight Preparation” do Aeronautical Information Manual (AIM) da FAA:
“a. Every pilot is urged to receive a preflight briefing and to file a flight plan. This briefing should consist of the latest or most current weather, airport, and en route NAVAID information.”
A seção “7−5−1. Accident Cause Factors” do AIM ainda diz com grande propriedade:
“a. The 10 most frequent cause factors for general aviation accidents that involve the pilot-in-command are:
1. Inadequate preflight preparation and/or planning.”
Mas o NTSB, neste episódio, não concorda e tem outra opinião sobre o planejamento e preparação para o vôo. Diz em seus comentários:
"(...) the report are numerous passages and citations of events that are associated with the flight crew of N600XL not being aware of the elements of the flight plan, an unusually short time elapsing between the obtainment of the printed flight plan and the departure, or the crew having an unusually short period of time to prepare for the flight. These items appear to be partly in support of paragraph (e) on page 264of the report, which indicates, “Planning – a contributor.” We do not agree that the analysis is sufficient to support any deficiency in the conduct of the flight, which can be related to planning. The crew flew the route precisely as cleared and complied with all ATC instructions".
Vocês acham que se os pilotos estivessem preparados para o vôo e soubessem que previa diversos níveis, e que isto tinha fortes razões de ser assim, e que de Brasília a Manaus, pela sua intepretação do diálogo mantido em S.José, estariam sendo autorizados a voar 3.490 km na contramão, eles não tentariam esclarecer esta autorização? Vocês concordam com o NTSB, conhecendo o diálogo mantido com a torre, que a rota estava "precisamente autorizada"? Os pilotos não só devem, mas são obrigados a rejeitar uma autorização que ponha em risco o vôo. Alguém tem alguma dúvida de que voar na contramão põe a aeronave em risco? Voar na contramão por 3.490 km nunca, em nenhum lugar do mundo, seria uma rota "autorizável". Vocês não concordam que os pilotos teriam a obrigação de saber que esta autorização era inaceitável. Ela seria descartada imediatamente por qualquer piloto com um mínimo de consciência situacional. Parece que a NTSB não concorda, e não se dá conta do absurdo que é alguém entender que foi autorizado a voar na contramão. Se alguém "mandou", tem que obedecer? Não, não é assim. Assim como os controladores "autorizam" os pilotos "aceitam" uma autorização. Se perceberem que a autorização põe em risco a segurança do vôo, por norma são obrigados a rejeitá-la. Se não rejeitaram é porque desconheciam completamente nosso espaço aéreo. Todos pilotos conhecem as normas:
"It is the pilot's responsibility to request an amended clearance if the pilot decides that the clearance ATC issued would cause deviation from a rule or regulation or place the aircraft in jeopardy".
Os pilotos têm a obrigação de conhecer as regras do espaço aéreo e portanto têm a obrigação de saber que voar no nível 370 de Brasília a Manaus era uma sentença de morte idependente de qualquer coisa que tivessem dito ou autorizado os controladores de vôo. Se os erros dos controladores foram grave, foram endossados pelos pilotos por ignorância do espaço aéreo brasileiro.
Além disso, todos devem entender que um plano de vôo é uma coisa muito séria. O plano de vôo do Legacy foi preparado por uma empresa altamente especializada, contém páginas e páginas de instrução. Prevê níveis adequados de vôo e velocidade ao consumo de combustível e às regras do espaço aéreo. É transmitido diretamente pelo sistema da empresa ao sistema de controle de vôo. Já escrevi e mostrei neste blog sua relevância, o imperativo de seu estudo e preparação pelos pilotos. Para que serve então todo este cuidado? Para botar no bolso, como fizeram os pilotos? Se a torre está autorizando algo completamente contrário ao requisitado, é preciso que se esclareça. Combustível e velocidade são determinados pelo plano de vôo, não se pode ir mudando assim sem mais nem menos sem por o vôo em risco. Onde estão os comentários do NTSB sobre mudanças de planos de vôos intempestivas e não justificadas? A mudança de um plano de vôo, da forma como estava sendo feita, comprometendo todo o planejamento é muito grave. Mas não se encontra uma palavra sobre isto nos comentários do NTSB, mais uma vez confirmando sua tendenciosidade.
Já mostrei também que o Departamento de Defesa americano (DoD), no Flight Information Publication (FLIP) de 2005, que contém dados aeronáuticos para planejamento de vôos, na seção sobre América do Sul já advertia:
“NOTE: Many South American countries use the term “Cleared Direct” to a fix when they mean for the pilot to fly via the flight planned route to the final destination or fix cleared to. Use caution when accepting a direct route to a fix, or query the controller as to his/her true expectations (TFMWG-CSA/TFMWG-CSA)”.
O DoD e todos os pilotos que voam no Brasil sabem disto, comprovadamente desde 2005, mas os pilotos do Legacy e a NTSB parecem que ainda não sabem.
Se os pilotos tinham em mãos um plano de vôo que previa diversos níveis, uma carta aeronáutica que mostrava claramente que de Brasília a Manaus (quase a travessia de um continente) voar no nível 370 era estar na contramão, mesmo assim não deveriam ter nenhuma dúvida em que altitude deveriam voar, como diz a NTSB? O diálogo com a torre foi esclarecedor? Não, as dúvidas dos pilotos ficaram explícitas após vermos o diálogo mantido entre Lepore e Paladino após a decolagem:
Paladino: All right, read the Oren departure and it wouldn’t give us an altitude.
Lepore: There wasn’t an altitude on there.
Paladino: I, I had a feeling it was going to be eight thousand feet ** what is it.
Lepore: And when we went to, to the tower, she immediately gave it to us. Uh, and just the verbalization of line up and take off.
Paladino: I, I had a feeling it was going to be eight thousand feet ** what is it and when we went to, to the tower, she immediately gave it to us. Uh, it’s just the phraseology like line up and take off.
Lepore: Line up and takeoff.
Paladino: Line up and wait.
Lepore: I like, asked twice ‘cause I don’t want to takeoff without, an opening.
Paladino: I as asked twice ‘cause I don’t want to takeoff without a clearance.
Lepore: Just get the # (fuck) out of here.
Paladino: I hate having the Brasilian Air Force on our ass.
Lepore: [I would] hate to have the Brasilian Air Force on our ass.
Este diálogo parece ser de uma tripulação que estava segura sobre o plano de vôo que tinha sido autorizado? Por que Paladino imaginou que o nível autorizado seria 380 se ele estava com o plano de vôo nas mãos prevendo níveis 370, 360 e depois 380? A resposta à dúvida de Paladino é porque ele sabia que a direção de S.José a Manaus é noroeste, e nesta direção e sentido os níveis autorizados são pares. Entretanto, de S.José a Brasília a aerovia é de mão única. Mas eles desconheciam nosso espaço aéreo, e se o conhecessem, saberiam que este plano vôo em um único nivel 370 não seria um plano "autorizável" e, portanto, inaceitável por estar clara e indiscutivelmente contrariando as regras das aerovias presentes na carta aeronáutica que estava nas mãos dos pilotos. As normas aeronáuticas dizem claramente:
“A pilot in command shall, if any time in doubt, request a detailed description of the route from Air Traffic Services (ICAO 7030/4/SAM RAC 5.1)”.
Onde estão os comentários da NTSB sobre isto? A orientação da NTSB é que os pilotos aceitem autorizações que contrariem as regras do espaço aéreo? Este é o cerne do problema. A ausência de reação dos pilotos. Se os controladores falharam, sim, é uma obrigação dos pilotos, que devem conhecer as regras do espaço aéreo zelar pela segurança do vôo. Isto se chama prudência, e sua ausência é uma das causas dos homicidios culposos.
A origem dos pilotos voarem no nível errado está neste diálogo de alguns minutos entre a tripulação e a torre nos minutos que antecederam a partida e mais nada. Vocês acham que a segurança de vôo pode ser posta em risco por diálogos desta natureza? Não, não pode.
Outro aspecto é que não há nada errado com sistemas de controle de tráfego e ele em nenhum momento contribui para o acidente. Não se pode raciocinar como se houvesse um plano de vôo solicitado e outro autorizado como comentado pelo NTSB. A análise do NTSB sobre as telas dos radares está técnicamente completamente equivocada e parte destes pressupostos equivocados, mas em breve voltarei ao assunto. O plano autorizado foi o solicitado e fornecido de forma errada. Para o controle de tráfego aéreo só existiu um único plano requisitado e autorizado.
Mas para concluir, o NTSB argumenta:
"Contributing to this accident was the undetected loss of functionality of the airborne collision avoidance system technology as a result of the inadvertent inactivation of the transponder on board N600XL”.
Para a NTSB houve uma não detectada falha de funcionalidade do TCAS através de um desligamento involuntário. Alô NTSB, Terra chamando: isto se chama negligência e imperícia!!! Os pilotos estão na cabine para operar e monitorar os instrumentos. Não houve uma falha de funcionalidade, houve um desligamento de um instrumento fundamental ao controle de vôo. Isto é imperícia. Por uma hora eles não olharam para o painel da aeronave. Isto é negligência. Como que isto pode ser considerado somente um fator contribuinte e não a principal causa do acidente? Não observar o painel da aeronave é uma falha menor? Ora tenhamos a santa paciência. Bastava uma olhada no painel PRIMÁRIO para ver "TCAS OFF". Pronto, não teria ocorrido a acidente. O transponder existe para que o controle de vôo possa controlar as aeronaves. Sem ele não há como controlá-las. Como se pode culpar o controle de tráfego, que cuida simultaneamente de cinco aeronaves cada controlador, por não agir em uma falha inimagínável da tripulação, se os pilotos além de desligar o transponder não olharam para o painel por uma hora!!! Para o NTSB, se os pilotos desligarem os motores inadvertidamente e não soar um alarme, isto seria um fator contribuinte e não a causa principal do acidente. A causa do acidente para o NTSB seria a aeronave ter se chocado ao solo. Para o NTSB os pilotos não tem responsabilidade de desligar o transponder, mas o controle sim por não avisá-los. Este comentário do NTSB desmorona qualquer argumentação de sua isenção diante dos eventos.
Não sei como uma organização como a NTSB é capaz de distorcer fatos tão claros. Basta que vocês reflitam sobre questões muito simples: (1) Admitindo-se que o controle de tráfego aéreo brasileiro tivesse “ordenado” que eles trafegassem 3.490 km na contramão, em completo desacordo com o seu plano de vôo, eles deveriam ter obedecido sem ter a menor reação? Qualquer piloto, desligaria os motores imediatamente e partia para a briga com o controlador. (2) Desligar inadvertidamente o instrumento mais importante de navegação aérea e não perceberam por uma hora é uma falha menor? Desta forma, vocês consideram a responsabilidade dos pilotos é mínima como nos quer fazer crer a NTSB?
Muitas outras considerações tendenciosas e absurdas estão presentes nos comentários da NTSB. Aguardem e farei mais comentários.
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